Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN LEMBANG
DESA SUKAJAYA
Alamat : Jl. Kolonel Masturi No. 71 Sukajaya - Lembang Kode Pos 40391

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 474.3 / / Kesra

Kepala Desa Sukajaya Kecamatan Lembang Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Winata Bin Enan Salwi


Tempat, Tanggal Lahir / Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Nagrak RT.002 RW.008 Desa Sukajaya
Kecamatan Lembang Kabupaten Bandung Barat.
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP : -

Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 2 Januari 2004
Pukul / Jam : 05.00 Wib
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit / Kecelakan / Lain-lain

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari :

Nama : Deden Hidayat


Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 12-10-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Nagrak RT.002 RW.008 Desa Sukajaya
Kecamatan Lembang Kabupaten Bandung Barat.
Hubungan dengan Alm / Almh : Istri / Suami / Anak / Keluarga / Lain-lain

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukajaya, 6 Maret 2017


a.n Kepala Desa Sukajaya
Kasi Pemerintahan

WINDRA SUKMA WIJAYA, SE