1

FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

AKADEMI KEBIDANAN PAYUNG NEGERI PEKANBARU

Dikaji Oleh :…………………………… No. Register :………………………

Tanggal :…………………………… Pukul :…………………………
Tempat :……………………………….

I. PENGUMPULAN DATA

A. Pengkajian Segera bayi baru Lahir

1. Identitas/Biodata
Nama Bayi :………………………….
Umur :………………………….
Tgl/Jam Kelahiran :………………………….
Jenis Kelamin :………………………….

Nama Ibu :…………………… Nama Ayah :…………………

Umur :…………………… Umur :…………………
Suku :…………………... Suku :…………………
Agama :…………………… Agama :…………………
Pendidikan :…………………… Pendidikan :…………………
Pekerjaan :…………………… Pekerjaan :…………………
Penghasilan/bln :…………………... Penghasilan/bln:………………...
Alamat Rumah :…………………… Alamat Rumah :…………………
Telp :…………………… Alamat Kantor :…………………

2. Anamnesa
o Riwayat Penyakit Kehamilan

NO. Penyakit Tnm. I Tnm. II Tnm. III

1. Pendarahan
2. Pre Eklampisa
3. Eklampisa
4. Penyakit kelamin
5. Lain-lain
 2

o Kebiasaan Waktu Hamil

a. Makanan :…………………………………
b. Obat-obatan/Jamu :…………………………………
c. Merokok :…………………………………
d. Lain-lain :…………………………………

o Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis Persalinan :…………………………………
b. Ditolong oleh :…………………………………
c. Lama Persalinan :…………………………………
- Kala I :…….. Jam:……………..Menit:……..
- Kala II :…….. Jam:……………..Menit:……..
d. Ketuban pecah : Spontan/Amniotomi,lamanya:
………………………
e. Komplikasi persalinan :
- Ibu :………………………………………………………………
- Bayi :………………………………………………………………
f. Keadaan bayi baru lahir
Nilai Apgar : 1-5 =………………… 5-10 :……………………

Tanda 0 1 2 Jlh. Nilai

Freuensi Jantung [ ] Tak ada [ ] < 100 [ ] > 100
Usaha bernafas [ ] Tak ada [ ] lambat tak teratur [ ] Menangis kuat
Tonus otot [ ] Lumpuh [ ] ext.flexi sedikit [ ] gerakan aktif
Menit Ke 1
Reflek [ ] Tak bereaksi [ ] gerakan sedikit [ ] menangis
Warna [ ] biru/pucat [ ] tumbuh kemerahan tangan [ ] kemerahan
& kaki

Freuensi Jantung [ ] Tak ada [ ] < 100 [ ] > 100

Usaha bernafas [ ] Tak ada [ ] lambat tak teratur [ ] Menangis kuat
Tonus otot [ ] Lumpuh [ ] ext.flexi sedikit [ ] gerakan aktif
Menit Ke 5
Reflek [ ] Tak bereaksi [ ] gerakan sedikit [ ] menangis
Warna [ ] biru/pucat [ ] tumbuh kemerahan tangan [ ] kemerahan
& kaki

RESUSITASI
Penghisapan lendir: Tidak / Ya Rangsangan : Tidak / Ya
Ambu : Tidak / Ya Lamanya :………………Menit
Massage Jantung : Tidak / Ya Lamanya :………………Menit
Intubasi Endotrakheal: Tidak / Ya Nomor :……………………
Oksgen : Tidak / Ya Lamanya :……………It/Menit
Theurapy :……………………………………………………
Keterangan :……………………………………………………
 3

B. Pengkajian Bayi Baru Lahir

Pemeriksaan Fisik (Satus Generalis)

 Keadaan Umum :…………………………………………………
 Suhu :……………0C, Axilla/Rectal, Pukul :……….……
 Pernapasan :…………x/m,Teratur/tidak,Pukul :…………………….
 Hate Rate :…………x/m,Teratur/tidak,Pukul :…………………….
 Berat Badan :…………………………..gr
 Panjang :………………………….Cm

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

 Kepala : Ubun-ubun mayor/minor terbuka : Ya / Tidak
Satura sagittalis :…………………………………
Moulage :…………………………………
Caput Succedaneum:………………………………..
Cephal Haematom :…………………………………

 Muka Simetris / Asimetris

 Mata : Simetris / Asimetris
Blenorrhoe :…………………………………

 Telinga : Hubungan letak mata dan kepala :…………………

 Hidung dan mulut

- Bibir dan langit-langit: labio schizis :…………………….
Palato-labio schizis :…………………….
- Reflek hisap :……………………………………………………………..

 Leher : Pembengkakan : Ada / Tidak

Benjolan : Ada / Tidak
 Dada : Bentuk :……………………………………………
Papllia :……………Pengeluaran……………….
Bunyi napas :…………………………………
Bunyi jantung :…………………………………
 Bahu,lengan,tangan:
 Gerakan :……………………………………………………………
Jumlah Jari :………………………………………………………
 Perut : Bentuk :…………Konsistensi…………………...
Umbilicus :……………………………………………
Benjolan :……………………………………………
 Tungkai dan Kaki :
 4

 Gerakan :………………………
Bentuk Telapak Kaki :……………………
Jumlah Jari :
………………………………………….
 Punggung/spina : Pembengkakan/cekung :……………………
Spina bifida :……………………
 Kulit : Verniks :……………………………………………
Warna :……………………………………………
Pembengkakan bercak-bercak hitam :………………
Tanda Mongol:…………………………………………
 Genitalia
- Perempuan : Vagina :……………………………………………
Urethra :……………………………………………
Labia Minor dan Labia mayor :………………………
Pengeluaran : Ada / Tidak
- Laki-laki : Testis berada dalam scrotum :………………………
Penis berlubang dan lubang terletak pada ujung
nya :………..
 Anus :……………………………………………………………

Reflek
 Reflek Moro :………………………………………………
 Reflek Rooting :……………………………………………………
 Reflek Walking :……………………………………………………
 Reflek Graphs/Plantar :…………………………………………
 Reflek Sucking :……………………………………………………
 Reflek Tonick neck :……………………………………………

Antropometri
 Lingkaran keoala :………………………………………………………
 Lingkar dada :………………………………………………………
 Lingkar lengan atas :……………………………………………………

Eliminasi
 Miksi : Sudah / Belum
Warna : ……… Tanggal…… Pukul…….
 Meconeum : Sudah / Belum
Warna : ………. Tanggal……….Pukul…….
 5

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Kanan Ibu

II. INTERPRETASI DATA DASAR

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 6

IV. TINDAKAN SEGERA

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. RENCANA TINDAKAN

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VI. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII. EVALUASI

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Diketahui Pekanbaru, , 200

Pembimbing Klinik Lapangan Mahasiswa Yang Melakukan Pengkajian

(…………………………………) (…………………………………….)

MENGETAHUI
PEMBIMBING AKADEMIK
AKBID PAYUNG NEGERI PEKANBARU

(……………………………………….)