RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME NEONATAL JAUNDICE

Nama : An. By.Afriana Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Petapa Kelas Rawat : Kelas 1
Umur : 0 hari
Tanggal : Monday, September 30, 2019 Tanggal Keluar : Tuesday, October 01, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 2 x Rp 550,000 Rp 1,100,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Visite dokter 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
4 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
5 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
12 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
13 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000

14 Biaya Jasa Pelayanan

Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 550,000
15 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,033,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME BRONCOPNEUMONIA

Nama : An. Dwi Hanifa Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Kampal Kelas Rawat : Kelas 1

Umur : 5 bln

Tanggal : Tuesday, October 22, 2019 Tanggal Keluar : Friday, October 25, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 4 x Rp 550,000 Rp 2,200,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Visite dokter 3 x Rp 50,000 Rp 150,000
4 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
5 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
13 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Nebulazer 1 x Rp 195,000 Rp 195,000
16 Dexamethason Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
17 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
18 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,228,000
 Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME HELMINTIASIS + SEPSIS

Nama : BY. Eva Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Kampal Kelas Rawat : Kelas 1
Tanggal : Monday, March 04, 2019 Tanggal Keluar : Tuesday, March 05, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 2 x Rp 550,000 Rp 1,100,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3
Visite dokter 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
4 Foto Therapy 1 x Rp 150,000 Rp 150,000
5 Oksigen 1 jam 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
6 Vitamin K ampul 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
8 Perawatan Tali Pusat Infeksi 2 x Rp 35,000 Rp 70,000
9 Alkohol Swab 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
Imunisasi Hbo
10 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
11 Gentamicin Zalf 1 x Rp 30,000 Rp 30,000
12 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 450,000
 13 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,118,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME TYPHOID FEVER

Nama : AN. Szereny khalila D Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : bantaya Kelas Rawat : Kelas 1
Umur : 2 tahun
Tanggal : Thursday, September 19, 2019 Tanggal Keluar : Saturday, September 21, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000

2 Biaya perawatan 3 x Rp 550,000 Rp 1,650,000
3 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
4 Visite dokter 2 x Rp 100,000 Rp 200,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Kapas alkohol 2 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Abocat 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
 9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
10 Pasang Infus 1 x Rp 40,000 Rp 40,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
12 Ondansentron 2 x Rp 15,000 Rp 30,000
13 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
14 Aff Infus 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
15 IGM 1 x Rp 230,000 Rp 230,000

16 Biaya Administrasi Rp 50,000

TOTAL Rp 2,400,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN BAYI OPNAME CAMPAK

Nama : By. Ny eva berliana Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : kampal Kelas Rawat : Kelas 1
Umur : 8 bln
Tanggal : Monday, September 16, 2019 Tanggal Keluar : Tuesday, September 17, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 2
Biaya perawatan x Rp 550,000 Rp 1,100,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
 3 Visite dokter 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
4 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
5 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Ranitidin 2 x Rp 25,000 Rp 50,000
8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
9 Getamicin 1 x Rp 30,000 Rp 30,000
10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
12 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
13 Aff Infus 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
14 Ondansentron 2 x Rp 15,000 Rp 30,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
16 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 1,953,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME ISPA

Nama : An. Abdur rahman Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : baliara Kelas Rawat : Kelas 1
Umur : 2 thn
Tanggal : Tuesday, September 24, 2019 Tanggal Keluar : Thursday, September 26, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000

2 Biaya perawatan 3 x Rp 550,000 Rp 1,650,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
4 Visite dokter 2 x Rp 50,000 Rp 100,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
10 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
13 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
15 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
16 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
17 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,493,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371
 DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN BAYI OPNAME ISPA + GEA

Nama : An. Athallah tsaqif Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : dolago Kelas Rawat : Kelas 1

Umur : 10 bln

Tanggal : Sunday, October 13, 2019 Tanggal Keluar : Wednesday, October 16, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 4 x Rp 550,000 Rp 2,200,000

2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Visite dokter 3 x Rp 50,000 Rp 150,000
4 Spoit 1 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
5 Spoit 5 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000

8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000

9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
12 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
13 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
16 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,088,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME FEBRIS + BACTERIAL INFECTION

Nama : AN. I Komang Nanda Sundara Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : tolai timur Kelas Rawat : Kelas 1
Umur : 5 thn 5 bln
Tanggal : Wednesday, October 16, 2019 Tanggal Keluar : Saturday, October 19, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Laboratorium : Tubex 1 x Rp 210,000 Rp 210,000
2 Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
3 Laboratorium : Dengue 1 x Rp 210,000 Rp 210,000
4 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
5 Biaya perawatan 4 x Rp 550,000 Rp 2,200,000
6 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
7 Visite dokter 3 x Rp 50,000 Rp 150,000
8 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
9 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
10 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
11 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
12 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
13 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
14 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
15 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
16 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
 17 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
18 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
19 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
20 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,588,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME COLIC ABDOMEN

Nama : AN. MOH zulfikar pasau Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : masigi Kelas Rawat : Kelas 1
Umur : 9 Tahun
Tanggal : ### Tanggal Keluar : Thursday, September 19, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000

2 Biaya perawatan 2 x Rp 550,000 Rp 1,100,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
4 Visite dokter 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
 6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
10 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
13 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
15 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
16 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
17 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 1,893,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME TONSILITIS AKUT + VD

Nama : An. R Gwen Aurora Mohede Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Lemusa Kelas Rawat : Kelas 1
Umur : 8 Thn 5 Bln
Tanggal : 12-Aug-2019 Tanggal : 15-Aug-2019
Masuk Keluar
 No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah
1 Biaya perawatan 4 x Rp 550,000 Rp 2,200,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
4 Visite dokter 3 x Rp 50,000 Rp 150,000
5 Cefotaxime 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
6 Pemeriksaan Tubex 1 x Rp 210,000 Rp 210,000
7 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Anbiral tab 3 x Rp 5,000 Rp 15,000
9 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
10 PCT tab 3 x Rp 5,000 Rp 15,000
11 Sanmol Tab 3 x Rp 5,000 Rp 15,000
12 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
13 Procurma 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
15 Visite dokter 2 x Rp 50,000 Rp 100,000
16 Spoit 1 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
17 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
18
Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,083,000

Bidan Penanggungjawab

Asmira, Amd. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK BRONCHITIS AKUT

Nama : An. Rafael Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : tolai Kelas Rawat : Kelas 1
Umur : 2 Bln
Tanggal : ### Tanggal : Saturday, September 07, 2019
Masuk Keluar
No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000

2 Biaya perawatan 4 x Rp 550,000 Rp 2,200,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
4 Visite dokter 3 x Rp 50,000 Rp 150,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
10 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
13 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
15 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
16 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
17 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,093,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME DYSPEPSIA

Nama : An. Lasmi Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Binangga Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 18 Thn
Tanggal : Thursday, October 24, 2019 Tanggal Keluar : Friday, October 25, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

2 Domperidone 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
4 Biaya perawatan 2 x Rp 400,000 Rp 800,000
5 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
6 Visite dokter 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
8 Spoit 5 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
9 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
10 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
11 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
12 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
14 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
15 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
16 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
17 Omefrazole inj 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
18 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
19 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 1,613,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME VOMITUS

Nama : An. Gusti Alvian Chandra Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Balinggi Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 5 thn
Tanggal : Monday, October 21, 2019 Tanggal Keluar : Wednesday, October 23, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 3 x Rp 400,000 Rp 1,200,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Visite dokter 2 x Rp 50,000 Rp 100,000
4 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
5 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
12 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
13 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Ondancetron 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 450,000
16 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,093,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK ISPA + SEPSIS

Nama : An. Moh. Azril Apriansyah Sudiro A.Z Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : Loji Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 14 Tahun
Tanggal : Wednesday, August 21, 2019 Tanggal Keluar : Friday, August 23, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Laboratorium : Tubex 1 x Rp 210,000 Rp 210,000
2 Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
3 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
4 Biaya perawatan 3 x Rp 400,000 Rp 1,200,000
5 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
6 Visite dokter 2 x Rp 50,000 Rp 100,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
8 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
9 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
10 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
11 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
12 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
14 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
15 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000

16 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000

17 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
 18 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
19 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,328,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME SEPSIS

Nama : An. Hanif Dahlan/ By Ny. Dewi M Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : Masigi Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 4 Bln
Tanggal : Monday, August 12, 2019 Tanggal : Friday, August 16, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
2 Biaya perawatan 5 x Rp 300,000 Rp 1,500,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
4 Visite dokter 4 x Rp 50,000 Rp 200,000
5 Spoit 1 cc 3 x Rp 5,000 Rp 15,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
 10 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
13 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
15 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
16 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
17 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,518,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME VD + GEA

Nama : By. Ny. Putu elmi D Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : tolai
Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 1 bln 8 hr
Tanggal : ### Tanggal Keluar : Saturday, September 21, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 4 x Rp 400,000 Rp 1,600,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
4 Visite dokter 3 x Rp 100,000 Rp 300,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 LAB : Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
8 Abocat 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
 9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
10 Pasang Infus 1 x Rp 40,000 Rp 40,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Ondansentron 2 x Rp 15,000 Rp 30,000
13 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
14 L- Bio 1 x Rp 11,000 Rp 11,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
16 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,726,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME FEBRIS

Nama : An. Gusti Ayu Putu Mahira

Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : Torue Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 7 bln
Tanggal : Monday, October 21, 2019 Tanggal Keluar : Friday, October 25, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Laboratorium : Dengue 1 x Rp 210,000 Rp 210,000
2 Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
3 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
4 5
Biaya perawatan x Rp 400,000 Rp 2,000,000
5 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
 5 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
6 Visite dokter 4 x Rp 100,000 Rp 400,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
8 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
9 Kapas alkohol 2 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
10 Abocat 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
11 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
14 Ondansentron 2 x Rp 15,000 Rp 30,000
15 Nebulazer 1 x Rp 195,000 Rp 195,000

16 Biaya Jasa Pelayanan

Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
17 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,635,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK ISPA

Nama : An.rayhan daniyal R Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : tolai Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 11 bulan
Tanggal : Saturday, September 21, 2019 Tanggal Keluar : Tuesday, September 24, 2019
Masuk
No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000

2
Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
3 Biaya perawatan 4 x Rp 400,000 Rp 1,600,000
4 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
5 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
6 Visite dokter 3 x Rp 100,000 Rp 300,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
8 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
9 Kapas alkohol 2 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
10 Abocat 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
11 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
14 Ondansentron 2 x Rp 15,000 Rp 30,000
15 Procurma 1 x Rp 10,000 Rp 10,000

16 Biaya Jasa Pelayanan

Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
17 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,740,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME FEBRIS+GEA

Nama : Moh.Afif Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : Baliara Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 5 thn 1 bln
Tanggal : Wednesday, October 23, 2019 Tanggal Keluar : Friday, October 25, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 3 x Rp 400,000 Rp 1,200,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3
Visite dokter 2 x Rp 50,000 Rp 100,000
4 Spoit 1 cc 3 x Rp 5,000 Rp 15,000
5 Spoit 5 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
8 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
9 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
10 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
11 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
12 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
13 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
14 Domperidon Syrup 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
16 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,038,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, Amd.Keb
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK SUSP ISK

Nama : An. Moh. Akbar

Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : Desa Lado Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 7 Tahun
Tanggal : Tuesday, July 30, 2019 Tanggal Keluar : Friday, August 02, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Pemeriksaan Urine 1 x Rp 100,000 Rp 100,000

2 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000

3 4
Biaya perawatan x Rp 400,000 Rp 1,600,000
4 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
5 Visite dokter 3 x Rp 50,000 Rp 150,000
6 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
7 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
9 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
10 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
11 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
13 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
14 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
15 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
16 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
17 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
18 Biaya Administrasi Rp 50,000
 TOTAL Rp 2,593,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN BAYI OPNAME PNEMONIA

Nama : By. Ny. Rillah firda makaramah

Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : kampal
Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 10 bln
Tanggal : ### Tanggal Keluar : Monday, September 16, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 6 x Rp 400,000 Rp 2,400,000

2
Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3
Visite dokter 5 x Rp 50,000 Rp 250,000
4 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
5 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Ranitidin 2 x Rp 25,000 Rp 50,000
8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
9 Getamicin 1 x Rp 30,000 Rp 30,000
10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
12 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
 13 Aff Infus 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
14 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
16 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,433,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK BRONCHIOLITIS AKUT + ISPA

Nama : An. Renzo mosha Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : tolai Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 4 bulan
Tanggal : Sunday, October 20, 2019 Tanggal : Monday, October 21, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Domperidone 1 x Rp 10,000 Rp 10,000

2 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
3 Biaya perawatan 2 x Rp 400,000 Rp 800,000
4 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
5 Visite dokter 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
6 Spoit 1 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
1 x Rp 5,000
7
Spoit 5 cc Rp 5,000
8 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
 9 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
10 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
11 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
13 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
14 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
15 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
16 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
17 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
18 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 1,598,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME DYSPEPSIA

Nama : An. Lasmi Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Binangga Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 18 Thn
Tanggal : Thursday, October 24, 2019 Tanggal Keluar : Friday, October 25, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Zink 1 x Rp 30,000 Rp 30,000
2 Domperidone 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
3 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
4 Biaya perawatan 2 x Rp 400,000 Rp 800,000
5 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
6 Visite dokter 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
 7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
8 Spoit 5 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
9 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
10 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
11 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
12 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
14 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
15 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
16 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
17 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
18 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
19 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 1,638,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME ISPA

Nama : An. Thufailah Khanza Rifai Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Kampal Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 2 thn
Tanggal : 15-Oct-2019 Tanggal Keluar : 16-Oct-2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Biaya perawatan 2 x Rp 400,000 Rp 800,000
 2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
3
Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
4 Visite dokter 1 x Rp 50,000 Rp 50,000
5 Cefotaxime 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
6 Pemeriksaan Dengue Ns1 1 x Rp 210,000 Rp 210,000
7 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Anbiral tab 3 x Rp 5,000 Rp 15,000
9 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
10 PCT srp 3 x Rp 5,000 Rp 15,000
11 Sanmol Tab 3 x Rp 5,000 Rp 15,000
12 1 x Rp 3,000
Aquadest 1 FL 25 cc Rp 3,000
13 Procurma 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14
Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
15
16 Spoit 1 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
17 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
18 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 1,483,000

Bidan Penanggungjawab

Asmira, Amd. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK TYPHOID + GEA

Nama : An. Claudya florencia Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : tolai Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 5 Thn 4 Bln
Tanggal : ### Tanggal : Saturday, October 19, 2019
Masuk Keluar
No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah
1 Laboratorium : Tubex 1 x Rp 210,000 Rp 210,000
2 Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
3 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
4 Biaya perawatan 4 x Rp 400,000 Rp 1,600,000
5 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
6 Visite dokter 3 x Rp 50,000 Rp 150,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
8 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
9 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
10 Rp 45,000
Cefotaxim 1 x Rp 45,000
11 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
12 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
14 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
15 Micro Set 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
16 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
17 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500 Rp 5,000
18 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
19 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 2,778,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN BAYI OPNAME FEBRIS

Nama : An. Xavi rivaldi Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : sausu Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 9 thn
Tanggal : ### Tanggal Keluar : Monday, September 16, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Darah Rutin 2 x Rp 75,000 Rp 150,000

2 Biaya perawatan 6 x Rp 400,000 Rp 2,400,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
4 Visite dokter 5 x Rp 50,000 Rp 250,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Rp 25,000
Ranitidin 2 x Rp 50,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000 Rp 3,000
10 Tremenza 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000 Rp 65,000
13 Procurma 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
14 Aff Infus 1 x Rp 20,000 Rp 20,000
15 Cefotaxime 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
16 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
17 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,558,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
 PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME ISPA

Nama : An. Moh gazali Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : dolago Kelas Rawat : Kelas 2
Umur : 8 bulan
Tanggal : Saturday, September 14, 2019 Tanggal Keluar : Wednesday, September 18, 2019
Masuk

No. Bahan Banyaknya Harga Jumlah

1 Darah Rutin 1 x Rp 75,000 Rp 75,000
2 Biaya perawatan 5 x Rp 400,000 Rp 2,000,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000 Rp 100,000
4 Cefotaxim 1 x Rp 45,000 Rp 45,000
5 Visite dokter 4 x Rp 100,000 Rp 400,000
6 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000 Rp 10,000
7 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
8 Kapas alkohol 2 lembar 1 x Rp 5,000 Rp 5,000
9 Abocat 1 x Rp 10,000 Rp 10,000
10 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
11 Pasang Infus 1 x Rp 40,000 Rp 40,000
12 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000 Rp 15,000
13 Cefixime 1 x Rp 35,000 Rp 35,000
14 Paracetamol 1 x Rp 10,000 Rp 10,000

15 Biaya Jasa Pelayanan

Perawat Jaga 3 x Rp 150,000 Rp 400,000
16 Biaya Administrasi Rp 50,000
TOTAL Rp 3,140,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME BRONCHITIS AKUT

Nama : An. Mayka melani Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : balinggi Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 6 bln
Tanggal : Tuesday, October 08, 2019 Tanggal : Thursday, October 10, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Biaya perawatan 3 x Rp 300,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
3 Visite dokter 2 x Rp 50,000
4 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
5 Spoit 5 cc 2 x Rp 5,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 2 x Rp 5,000
7 Inj. Cefotaxim 2 x Rp 45,000
8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
9 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
10 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
11 Micro Set 1 x Rp 10,000
12 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000
13 Inj. Getamicin 1 x Rp 30,000
14 Nebulazer 1 x Rp 195,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
16 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME FEBRIS

Nama : An. Muhammad hasan Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : pelawa Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 4 bln
Tanggal : Tuesday, October 08, 2019 Tanggal : Saturday, October 12, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Laboratorium : Tubex 1 x Rp 210,000
2 Darah Rutin 1 x Rp 75,000
3 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000
4 Biaya perawatan 5 x Rp 300,000
5 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
6 Visite dokter 4 x Rp 50,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
8 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
9 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
10 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
11 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
12 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
14 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
15 Micro Set 1 x Rp 10,000

16 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000

17 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500
 18 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
19 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK DYSPEPSIA

Nama : iin safitri Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : bambalemo Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 15 thn
Tanggal : Wednesday, September 04, 2019 Tanggal : Saturday, September 07, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000

2 Biaya perawatan 4 x Rp 300,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
4 Visite dokter 3 x Rp 50,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
 8 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
10 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
13 Micro Set 1 x Rp 10,000
14 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000
15 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500
16 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
17 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME FEBRIS

Nama : by. Ny. Vika Dayana Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Tindaki Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 12 hari
Tanggal : Friday, October 04, 2019 Tanggal : Monday, October 07, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Biaya perawatan 4 x Rp 300,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
3 Visite dokter 3 x Rp 50,000
4 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
5 Aff Infus 1 x Rp 20,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
 7 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
12 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000
13 Ondansentron 2 x Rp 15,000
14 Getamicin 1 x Rp 30,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
16 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME BRONCOPNEUMONIA

Nama : By. Ny. Ni luh rita S Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : balinggi Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 5 bln
Tanggal : Thursday, August 29, 2019 Tanggal : Sunday, September 01, 2019
Masuk Keluar
No. Bahan Banyaknya Harga

1 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000

2 Biaya perawatan 4 x Rp 300,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
4 Visite dokter 3 x Rp 50,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
8 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
10 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
13 Micro Set 1 x Rp 10,000
14 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000
15 L-Bio 1 x Rp 11,000
16 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
17 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME ASTHMA BRRONCHIALE

Nama : An. Kiara regitfa Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : ampibabo Kelas Rawat : Kelas 3

Umur : 14 tahun
Tanggal Tanggal
: Sunday, September 08, 2019 : Wednesday, September 11, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000

2 Biaya perawatan 4 x Rp 300,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
4 Visite dokter 3 x Rp 50,000
5 Spoit 1 cc 1 x Rp 5,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
8 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
10 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
13 Micro Set 1 x Rp 10,000
14 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000
15 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500
16 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
17 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

 DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME PNEMONIA

Nama : By Ny. Mujiati

Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : sausu trans Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 3 bln
Tanggal : Friday, October 04, 2019 Tanggal : Monday, October 14, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 darah rutin 1 x Rp 75,000
2 Biaya perawatan 11 x Rp 300,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
4 Visite dokter 10 x Rp 50,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
8 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000

10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000

12 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000

13 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
14 Biaya Administrasi
TOTAL Rp 4,588,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME VD + GEA

Nama : An. Kesyah Ardani Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : Petapa Kelas Rawat : Kelas 3

Umur : 1,2 thn

Tanggal Tanggal
: Friday, October 04, 2019 : Tuesday, October 08, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Biaya perawatan 5 x Rp 300,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
3 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
4 Visite dokter 4 x Rp 100,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
7 Kapas alkohol 2 lembar 1 x Rp 5,000
8 Abocat 1 x Rp 10,000
9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
10 Pasang Infus 1 x Rp 40,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
12 Cefixime 1 x Rp 35,000
13 Paracetamol 1 x Rp 10,000
 14 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
15 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME GEA + VD

Nama : An. Rafif azka/ By. Ny. Zaitun Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : kayuboko Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 8 bln
Tanggal : Wednesday, October 09, 2019 Tanggal : Thursday, October 17, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Laboratorium : Dengue 1 x Rp 210,000
2 Darah Rutin 1 x Rp 75,000
3 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000
4 Biaya perawatan 9 x Rp 300,000
5 Konsul dokter 8 x Rp 100,000
6 Visite dokter 3 x Rp 50,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
 8 Spoit 5 cc 2 x Rp 5,000
9 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
10 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
11 Aquadest 1 FL 25 cc 2 x Rp 3,000
12 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
14 Paracetamol Drips 2 x Rp 65,000
15 Micro Set 1 x Rp 10,000
16 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000
17 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500
18 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
19 Biaya Administrasi

TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915

PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK MONOREGIO + ANEMIA

Nama : An. Julita amanda Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : tomini Kelas Rawat: Kelas 3
Umur : 14 tahun
Tanggal : Tuesday, September 17, 2019 Tanggal : Saturday, September 21, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

 1 Darah Rutin 1 x Rp 75,000
2 Transfusi darah 2 x Rp 360,000
3 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000
4 Biaya perawatan 5 x Rp 300,000
5 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
6 Visite dokter 4 x Rp 50,000
7 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
8 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
9 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
10 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
11 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
12 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
13 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
14 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
15 Micro Set 1 x Rp 10,000
16 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000
17 Metilpredinisolon tablet 2 x Rp 2,500
18
Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
19 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN OPNAME ANAK BRONCHITIS

Nama : An. Muh. Hasan Jenis Rawat : Rawat Inap
Alamat : Pelawa Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 1,4 THN
Tanggal : Thursday, October 24, 2019 Tanggal : Friday, October 25, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Laboratorium : Tubex 1 x Rp 210,000
2 Darah Rutin 1 x Rp 75,000
3
4 Jarum merk needle 1 x Rp 5,000
5 Biaya perawatan 2 x Rp 300,000
6 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
7 Visite dokter 1 x Rp 50,000
8 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
9 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
10 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
11 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
12 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
13 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
14 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
15 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
16 Micro Set 1 x Rp 10,000
17 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000
18 2 x Rp 2,500
Metilpredinisolon tablet
19 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
20 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME FEBRIS

Nama : An. Muh. Randi A Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : masigi Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 15 tahun
Tanggal : Wednesday, September 25, 2019 Tanggal : Thursday, September 26, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Biaya perawatan 2 x Rp 300,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
3 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
4 Visite dokter 1 x Rp 100,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
7 Kapas alkohol 2 lembar 1 x Rp 5,000
8 Abocat 1 x Rp 10,000
9 1 x Rp 15,000
Ranitidin Injeksi
10 Paracetamol 1 x Rp 10,000
11 L-Bio 1 x Rp 11,000
12 Dulcolax Supp 1 x Rp 8,000
13 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000

14 Biaya Jasa Pelayanan

Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
15 Biaya Administrasi
TOTAL

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME ISPA

Nama : An. Abd. Ahmad fatih Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : masigi Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 3,9 thn
Tanggal : Tuesday, October 01, 2019 Tanggal : Tuesday, October 08, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Darah Rutin 1 x Rp 75,000

2 Biaya perawatan 8 x Rp 300,000
3 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
4 Visite dokter 7 x Rp 50,000
5 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
6 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
7 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
8 Ranitidin 2 x Rp 25,000
9 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
10 Getamicin 1 x Rp 30,000
11 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
12 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
13 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000
14 Aff Infus 1 x Rp 20,000
15 Cefotaxime 1 x Rp 15,000
16
Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000
17 Biaya Administrasi
TOTAL
 Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

DAFTAR RINCIAN PEMBAYARAN TINDAKAN ANAK OPNAME ISPA

Nama : afifa safila F Jenis Rawat : Rawat Inap

Alamat : sumbersari Kelas Rawat : Kelas 3
Umur : 3 tahun
Tanggal : Sunday, August 18, 2019 Tanggal : Tuesday, August 20, 2019
Masuk Keluar

No. Bahan Banyaknya Harga

1 Biaya perawatan 3 x Rp 300,000
2 Konsul dokter 1 x Rp 100,000
3 Visite dokter 2 x Rp 50,000
4 Spoit 1 cc 2 x Rp 5,000
5 Spoit 5 cc 1 x Rp 5,000
6 Kapas alkohol 10 lembar 1 x Rp 5,000
7 Cefotaxim 1 x Rp 45,000
8 Aquadest 1 FL 25 cc 1 x Rp 3,000
9 Ranitidin Injeksi 1 x Rp 15,000
10 Dextrose 5% 1 x Rp 15,000
11 Paracetamol Drips 1 x Rp 65,000
12 Micro Set 1 x Rp 10,000
13 Abocat No. 24 1 x Rp 10,000
14 Ondancetron 1 x Rp 10,000
15 Biaya Jasa Pelayanan
Perawat Jaga 3 x Rp 150,000

16 Biaya Administrasi
TOTAL
Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 ANAK

p. (0450) 21915

ME BRONCHITIS AKUT

hursday, October 10, 2019

Jumlah
Rp 900,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 90,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 65,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 30,000
Rp 195,000 14 Nebulazer 1 x Rp 195,000
15 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000
Rp 450,000
Rp 50,000
Rp 2,048,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 ANAK

p. (0450) 21915

NAME FEBRIS

turday, October 12, 2019

Jumlah
Rp 210,000
Rp 75,000
Rp 5,000
Rp 1,500,000
Rp 100,000
Rp 200,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 45,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 65,000
Rp 10,000

Rp 10,000
Rp 5,000
 Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 2,728,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

ANAK

p. (0450) 21915

ANAK DYSPEPSIA

turday, September 07, 2019

Jumlah

Rp 5,000
Rp 1,200,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
 Rp 45,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 65,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 5,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 2,093,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

ANAK

p. (0450) 21915

OPNAME FEBRIS

onday, October 07, 2019

Jumlah
Rp 1,200,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 10,000
Rp 20,000
Rp 5,000
 Rp 45,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 65,000
Rp 20,000
Rp 30,000
Rp 30,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 2,158,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

ANAK

p. (0450) 21915

ME BRONCOPNEUMONIA

nday, September 01, 2019

 Jumlah

Rp 5,000
Rp 1,200,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 45,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 15,000 12 Pasang Infus 1 x Rp 40,000
Rp 65,000 16 Aff Infus 1 x Rp 20,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 11,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 2,099,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

ANAK

p. (0450) 21915

ASTHMA BRRONCHIALE
ednesday, September 11, 2019

Jumlah

Rp 5,000
Rp 1,200,000
Rp 100,000
Rp 150,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 45,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 65,000 Pasang Infus 1 x Rp 40,000 ###
Rp 10,000 Obat Oral Zink 1 x Rp 20,000 ###
Rp 10,000 Aff Infus 1 x Rp 20,000 ###
Rp 5,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 2,088,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

ANAK
p. (0450) 21915

PNAME PNEMONIA

onday, October 14, 2019

Jumlah
Rp 75,000
Rp 3,300,000
Rp 100,000
Rp 500,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 45,000
Rp 3,000

Rp 15,000
Rp 65,000

Rp 15,000

Rp 400,000
Rp 50,000
4,588,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 ANAK

p. (0450) 21915

PNAME VD + GEA

uesday, October 08, 2019

Jumlah
Rp 1,500,000
Rp 100,000
Rp 45,000
Rp 400,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 10,000
Rp 15,000
Rp 40,000
Rp 15,000
Rp 35,000
Rp 10,000
 Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 2,640,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

ANAK

p. (0450) 21915

PNAME GEA + VD

hursday, October 17, 2019

Jumlah
Rp 210,000
Rp 75,000
Rp 5,000
Rp 2,700,000
Rp 800,000
Rp 150,000
Rp 10,000
 Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 45,000
Rp 6,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 130,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 5,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 4,651,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA

ANAK

p. (0450) 21915

K MONOREGIO + ANEMIA

aturday, September 21, 2019

Jumlah
 Rp 75,000
Rp 720,000
Rp 5,000
Rp 1,500,000
Rp 100,000
Rp 200,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 45,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 65,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 5,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 3,238,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA

ANAK

p. (0450) 21915

ANAK BRONCHITIS
iday, October 25, 2019

Jumlah
Rp 210,000
Rp 75,000

Rp 5,000
Rp 600,000
Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 45,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 65,000
Rp 10,000
Rp 10,000

Rp 5,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 1,678,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 ANAK

p. (0450) 21915

OPNAME FEBRIS

hursday, September 26, 2019

Jumlah
Rp 600,000
Rp 100,000
Rp 45,000
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 10,000

Rp 15,000
Rp 10,000
Rp 11,000
Rp 8,000
Rp 20,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 1,389,000

Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

 ANAK

p. (0450) 21915

K OPNAME ISPA

uesday, October 08, 2019

Jumlah

Rp 75,000
Rp 2,400,000
Rp 100,000
Rp 350,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 50,000
Rp 3,000
Rp 30,000
Rp 15,000
Rp 65,000
Rp 20,000
Rp 20,000
Rp 15,000

Rp 400,000
Rp 50,000
Rp 3,613,000
Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

ANAK

p. (0450) 21915

K OPNAME ISPA

uesday, August 20, 2019

Jumlah
Rp 900,000
Rp 100,000
Rp 100,000
Rp 10,000
Rp 5,000
Rp 5,000
Rp 45,000
Rp 3,000
Rp 15,000
Rp 15,000
Rp 65,000
Rp 10,000
Rp 10,000
Rp 10,000

Rp 450,000

Rp 50,000
Rp 1,793,000
Bidan Penanggungjawab

ASMIRA, A. Md. Keb

###
###
###