Surat Pernyataan Tanggungjawab (Format K-7a)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NURUL ILMI CIBALONG
Alamat : Jl. Raya Karangnunggal Km. 23 Banceuy
Kec. Cibalong Kabupaten Tasikmalaya Tlp. (0265) 565024
Email: nurul.ilmi23@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andi Kuswandi, S.Pd
Jabatan : Kepala SMK NURUL ILMI
Alamat : Jalan Raya Karangnunggal Km. 23 Banceuy Cibalong
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Nomor KTP : 3206190102870003

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal, saya
menyatakan :
1. Bahwa saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan yang
saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan
Pendidikan yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya
bersedia mengembalikanya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
4. Akan menggunakan belanja hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana
Penggunaan Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat.
6. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Kab. Tasikmalaya, Maret 2019
Kepala SMK NURUL ILMI,

Materai
Rp.6.000
(Andi Kuswandi, S.Pd)