SURAT PERNYATAAN KINERJA

PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF GURU BUKAN PNS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Ai Supartini

Tempat, tanggal lahir : Sukabumi
RA/Madrasah : MAS Mambaussholihin Darepa
Alamat : Kp. Darepa Desa Banyuresmi Kec. Jiput Kab. Pandeglang-Banten

Nomor Telepon/HP : 0838

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-
benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas sebagai guru
kelas/mata pelajaran dengan beban kerja
………………………/JTM per minggu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dikenai sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk mengembalikan bantuan yang
telah saya terima.

Pandeglang, 15 November 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

AI SUPARTINI