Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS BANYUMAS

Jalan xxxx

Tlp. Xxxx

No : 002/PKMBMS/11/2018

Hal : Permohonan Ijin Tempat Pengambilan Gambar

Yth.

Kepala Sekolah SMKN 2 Banyumas

di tempat

Dengan hormat,

Kami selaku Dokter Internsip Puskesmas Banyumas Periode 3, bermaksud membuat film pesan
kesehatan terhadap perilaku merokok. Maka sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan
permohonan ijin pengambilan gambar di area SMKN 2 Banyumas yang akan dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Kamis, 13 November 2018

Waktu : 08.00 – selesai

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Banyumas, 13 November 2018

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Banyumas Perwakilan Dokter Internsip Puskesmas Banyumas

dr Tri Ferina dr. Rizak Tiara Yusan

NIP 19760226.200701.2.008.1

Anda mungkin juga menyukai