Kuesioner

Judul Penelitian : Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Perilaku Merokok pada Siswa SMK
Negeri 1 Banyumas

A. Identitas / Data Demografi Responden

Nama
Usia
Kelas
Jenis Kelamin : Laki, Perempuan

B. Predisposing Factor
Pengetahuan

Skoring max 12, min 6, range 50, 50 : 2 = 25, kategori 2, skor 3, bila skor <3 buruk, >3 baik

Sikap
Max 25, min 5, 20%, range 80%, kat 2, 40%, bila <10 sikap buruk, > 10 sikap baik

Tindakan
C. Enabling Factor

Iklan Rokok
 Skor tertinggi : 40, terendah 10, persentase 25%, range 75%, kategori (rendah dan tinggi),
interval R/K 35%, 14, rendah <14, tinggi >14

Sarana dan Prasarana / Kemudahan Akses

Skor tertinggi : 3 x 2 = 6, skor terendah 3 x 1 = 3, persentase 50%, range 50 %, kategori 2 (mudah dan
sulit), interval = R/K =25%, maka 25% x 6 = 1.5, berdasarkan skoring diatas maka mudah >1.5 dan
sulit <1.5

D. Reinforcing Factor
Apakah ada guru anda yg perokok??