Anda di halaman 1dari 29

PELAYANAN IMUNISASI Td

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku : 7 januari
TILIK 2019
Halaman : 1/2

dr. Birti Setiadi


UPTD PUSKESMAS Nip. 19791112 201503 1 001

RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI BCG
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :
TILIK Halaman : 1/2

dr. Birti Setiadi


UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002

PELAYANAN IMUNISASI HB 0
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 januari 2019
TILIK Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?
Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI DPT-HB-HIB
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI POLIO
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman : 1/2

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?
Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI IPV
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI CAMPAK
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku : 7 Jan 2019
TILIK Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke register bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PELAYANAN IMUNISASI Td
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman :
UPTD PUSKESMAS
Birti Setiadi
RAMUNG
Nip. 19791112 201503 1 001

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah Kepala Puskesmas memberikan Surat
tugas kepadapelaksana Imunisasi sesuai jadwal
?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum memberikan
imunisasi?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanaimunisasi memeriksa vvm,exp
date,vaksin sebelum melakukan kegiatan?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimenentukan status
imunisasi dan mengisis ke khohor bayi ?
6 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimelakukan kegiatan
sesuai SOP ?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimendokumentasikan
semua kegiatan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PENANGANAN REAKSI ANAFILATIK
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman :
UPTD PUSKESMAS
Birti Setiadi
RAMUNG
Nip. 19791112 201503 1 001

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksanamencuci tangan sebelum
pelaksanaan ?
2 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
yang akan digunakan ?
3 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
melakukanpenyuluhan sebelum melakukan
tindakan ?
4 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memeriksa adanya
tanda – tanda reaksi anafilatik seperti : kulit
kemerahan , ewdema, nadi pelan dan lemah ,
tensi tidaka dapat di ukur,menghentikan obat
penyebab reaksi ?
5 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimembaringkan pasien
dengan tungkai lebih tinggi dari pada kepala ?
6 Apakah petugas memakai sarung tangan untuk
melindungi diri dari resiko penularan penyakit?
7 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
mendistribusikan logistic sesuai sasaran dan
jadwal?
8 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasimembersihkan jalan
nafas ?
10 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memberikan oksigen 1
-2 liter / perjam?
11 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi menyuntikan
adrenalin 1 : 1000 ( 1 mg / ml ) secara
intramuskular, denga dosis dewasa 0,3 – 0,5 ml
dan anak – anak 0,01 ml / kg BB ?
12 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memasang infus
dengan larutan Nacl
13 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi memberikan adrenalin
IV bila :
 Tidak ada respon dengan pemberian
adrenalin IM
 Terjadi kegagalan sirkulasi dan syok
dosis 5 ml adrenalin 1 : 10.000 ( 0,1 mg/
ml )
 Pada dewasa diencerkan kedalam
larutan garam faali dan diberikan selama
10 menit pada anak – anak 0,1 mg / kg
BB larutan klorin selama 10 menit ?
14 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi membereskan alat
yang telah digunakam dan merendam dengan
larutan klorin 5 % selama 10 menit ?
15 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi melepas kan sarung
tangan pada larutan klorin ?
16 Apakah Penanggung jawab Program Imunisasi
atau pelaksana imunisasi mencuci tangan sesuai
protap ?
17 Apakah petugas mencatat tindakan yang
diakukan pada family folder sebagai rekan
tindakan ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PENYIMPANAN VAKSIN
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
TILIK Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah vaksin dimasukan kedalam kulkas
penyimpanan vaksin segera setelah tiba
dipuskesmas ?
2 Apakah laporan penyimpanan vaksin disimpan
minimal 1 tahun ?
3 Apakah langkah – langkah untuk mengurangi
resiko gangguan terhadap satu daya telah
dilakukan, misalnya kulkas harus memiliki
soket tanpa kabel atau ada peringatan atau
alarm agar orang tidak mematikannya ?
4 Apakah termometer minimum – maksimum
berada didalam kulkas dan dapat beroprasi
dengan benar ?
5 Apakah termometer minimum – masksimum
dibaca dan dicatat setiap hari ?
6 Apakah suhu yang terekam berada dalam
kisaran 2oC dan 8o?
7 Apakah tidak ada barang selain vaksin yang
disimpan dalam kulkas penyimpanan vaksin ?
8 Apakah vaksin tidak ditempatkan langsung
disisi kulkas atau dinding belakang atau dekat
dengan alat pendingin?
9 Apakah ada cukup ruang disekitar vaksin untuk
menjaga sirkulasi udara?
10 Apaka akses ke kulkas penyimpanan vaksin
dibatasi atau terkunci ?
11 Apakah tanggal kadaluarsa vaksin selalu
diperiksa ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002
PENGAMBILAN VAKSIN DAN
PELARUT VAKSIN DARI PUSTU KE
PUSKESMAS KEMPAS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Berlaku :7 Jan 2019
Halaman :

Birti Setiadi
UPTD PUSKESMAS
Nip. 19791112 201503 1 001
RAMUNG

No KEGIATAN YA TIDAK TIDAK


BERLAKU
1 Apakah vaksin dimasukan kedalam kulkas
penyimpanan vaksin segera setelah tiba
dipuskesmas pembantu ( PUSTU )?
2 Apakah laporan penyimpanan vaksin disimpan
minimal 1 tahun ?
3 Apakah langkah – langkah untuk mengurangi
resiko gangguan terhadap satu daya telah
dilakukan, misalnya kulkas harus memiliki
soket tanpa kabel atau ada peringatan atau
alarm agar orang tidak mematikannya ?
4 Apakah termometer minimum – maksimum
berada didalam kulkas dan dapat beroprasi
dengan benar ?
5 Apakah termometer minimum – masksimum
dibaca dan dicatat setiap hari ?
6 Apakah suhu yang terekam berada dalam
kisaran 2oC dan 8o?
7 Apakah tidak ada barang selain vaksin yang
disimpan dalam kulkas penyimpanan vaksin ?
8 Apakah vaksin tidak ditempatkan langsung
disisi kulkas atau dinding belakang atau dekat
dengan alat pendingin?
9 Apakah ada cukup ruang disekitar vaksin untuk
menjaga sirkulasi udara?
10 Apaka akses ke kulkas penyimpanan vaksin
dibatasi atau terkunci ?
11 Apakah tanggal kadaluarsa vaksin selalu
diperiksa ?

Cr:……………………………………………..

PEMEGANG PROGRAM

NURHAYATI,Amd.keb
NIP : 198302042017052002

Anda mungkin juga menyukai