ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

DI ICU RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA SURAKARTA

Disusun oleh :
EMILIANA WEA DHATO
NIM : SN162051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

1
 TAHUN AJARAN 2016/2017

Tgl/Jam MRS : 30 oktober 2017 / 12.04 WIB

Tanggal/Jam pengkajian : 30 oktober 2017 / 15.00 WIB
Metode pengkajian : Observasi dan wawancara
Diagnosa medis : Congestive Heart Failure
No.Registrasi : 097xxx

A. Pengkajian
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Solo
Umur : 79 Tahun 10 bulan
Agama : katolik
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Pendidikan : sarjana
Alamat : Solo
Hubungan dengan klien : Anak

2
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 30 oktober 2017 ± jam 06.00
pagi sehabis minum susu pasien mengeluh sesak nafas,mual, tidak muntah.
Keluarga lalu membawa klien ke IGD RSBM dengan kesadaran
composmentis, keluhan sesak nafas dan mual, tanda vital TD 110/80
mmhg, HR 129x/mnt, RR 29x/mnt, S 36,1 °C. Pasien dipasang oksigen
nasal 3 lpm, dan dilakukan perekaman EKG, hasilnya ami inferior, STEMI
V2-V4. Atas persetujuan keluarga dan dokter pasien dirawat inap,
dipasang infus RL 20 tpm. Pasien lalu dipindahkan ke ruang ICU. Di ICU
pasien dipasang EKG monitor, dipasang cateter dan oksigen NRM 10lpm.
Infus jalan menggunakan infus pump 60cc/jam, . saat dikaji pasien
mengeluh sesak nafas da mual berkurang. TD 110/80mmhg, HR 143x/mnt,
spo2 93%.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klein memiliki riwayat sakit jantung dan
pernah dirawat di ICU tahun 2013. . Keluarga klien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi terhadap makanan/minuman serta obat-obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti Hepatitis dan Tuberkulosis, serta tidak ada yang menderita
penyakit kronik seperti jantung, diabetes melitus dan kanker.
Genogram :

3
 Keterangan :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Hubungan keluarga
: Tinggal serumah : Meninggal dunia
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Klien mengatakan klien tinggal di rumah berlima bersama istri, anak,
menantu dan cucu, letak kamar di rumah di lantai dasar, kondisi rumah
bersih, tidak kumuh ventilasi rumah baik.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sakit itu tidak mengenakkan, aktivitas jadi terganggu.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
a. Pengkajian nutrisi
A : BB : 80 kg TB : 165 cm
B : Hemoglobin : 15 g/dl
C : Konjungtiva anemis
D : Lc DJ

4
 b. Pengkajian pola nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frenkuensi 3x sehari 2x sehari
Jenis Nasi, sayur dan lauk. Lc DJ
Porsi Dihabiskan Dihabiskan 2 sendok
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kekuning Kekuningan
Penggunaan (laktasif) Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6 x sehari Terpasang kateter
Jumlah Urine 500 cc 100 cc
Warna Kuning jernih Kuning keruh
Pancaran Lancar -
Perasaan Setelah Lega -
Berkemih
Total Produksi Urine 500 cc 100 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minum 200 cc a. Urine 100 cc Intake1.300 cc
b. Makanan 100cc b. Feses 100 cc Output 800cc
c. Cairan IV 1000 cc c. IWL 600 cc

5
 Total : 1.300 cc Total : 800 cc Balance : +500 cc

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan nilai:
0 : Mandiri 3 : Di bantu orang lain dan alat
1 : Dengan alat bantu. 4 : Tergantung Total
2 : Dibantu orang lain
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan jarang tidur siang dan tidur malam 6-8 jam dengan
kualitas tidur nyenyak dan jarang terbangun.
Saat sakit :
Klien mengatakan tidur siang kurang lebih 2-3 jam dan tidur malam
kurang lebih 8 jam dengan kualitas tidur sering terbangun tetapi mudah
untuk memulai tidur kembali. Aktifitas klien tampak dibantu oleh perawat
dan keluarga
6. Pola Kognitif - Perseptual
a. Status mental
Klien mengatakan mengerti tentang kondisi sakitnya saat ini.
b. Kemampuan penginderaan
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem
penginderaannya baik indra penglihatan, penciuman dan pendengaran,
dan tidak menggunakan alat bantu baik dengar maupun penglihatan
7. Pola Persepsi dan Konsep diri
a. Gambaran diri / Citra tubuh

6
 Klien mengatakan menerima kondisinya saat ini dan menganggap ini
merupakan cobaan untuknya dari Tuhan.
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan
keluarga dan orang-orang terdekatnya.
c. Harga diri
Klien mengatakan takut akan hal terburuk yang terjadi padanya
dikarena sakit yang dialaminya namun, keluarga selalu memberikan
semangat kepada dirinya untuk bisa sembuh.
d. Peran diri
Klien mengatakan klien sebagai kepala rumah tangga dan seorang
suami bagi istrinya. Klien sekarang sudah tidak bekerja lagi
dikarenakan faktor usia.
e. Identitas diri
Klien sebagai kepala rumah tangga, dan seorang suami bagi istri serta
seorang ayah bagi anak-anaknya.
8. Pola hubungan peran
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan orang lain.
Hubungannya dengan keluarga, tetangga dan teman-teman semuanya baik.
9. Pola seksualitas reproduksi
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan seksualitas dan tidak
memiliki riwayat penyakit kelamin.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan ketika mendapatkan masalah klein membicarakan
dengan istri dan anak-anaknya untuk meminta pendapat dan solusi untuk
penyelesaian masalah.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien mengatakan sudah beberapa minggu terakhir tidak pernah ke gereja
dikarenakan sakit yang diderita tetapi klien tidak pernak lupa untuk
berdoa untuk kesembuhannya kepada Tuhan

7
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 143 kali / menit
Irama : Reguler
3) Pernafasan
Frekuensi : 30 kali / menit
Irama : Ireguler
4) Suhu : 36,70C
5) SpO2 : 93%
2. Kepala
Bentuk kepala normochepal, tidak terdapat benjolan maupun lesi,
distribusi rambut merata, rambut berwarana hitam dan sebagian
berwarna putih, rambut klien teraba berminyak, tidak teraba benjolan
maupun deformitas, finger print 2 detik, klien tidak pusing dan sakit
kepala tidak ada.
3. Muka
a. Mata
Mata klien tampak bersih, penyebaran alis dan bulu mata merata, fungsi
penglihatan baik klien mampu melihat dengan jelas, sklera berwarna
putih, konjungtiva berwarna merah muda sclera tidak ikterik, ukuran
pupil 2/2 isokor, reaksi terhadap cahaya miosis
b. Hidung
Hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat deviasi septum,warna
membrane mukosa merah, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
terdapat polip, tidak ada secret, epistaksis tidak ada. Klien terpasang
nasal kanul dengan pemberian 3 liter.

8
 c. Mulut
Kemampuan bicara klien baik, mukosa kering, tidak terdapat kelainan
pada bibir baik labioskisis maupun palatoskisis, tidak terdapat
stomatitis, gigi terdapat caries, lidah tampak kotor, ukuran kedua tonsil
T1 (normal), tidak ada kesulitan menelan. tidak terdapat dahak.
d. Telinga
Fungsi pendengaran baik, daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat
serumen, tidak terdapat nyeri telinga.

4. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, klien mengatakan tidak terdapat
nyeri sewaktu menelan, Tidak terdapat peningkatan vena jugularis.
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Bentuk dada normochest, pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
irama napas ireguler, terdapat retraksi dinding dada, pemeriksaan vocal
premitus normal pada seluruh area lapang paru (tidak terdapat
perbedaan getaran), perkusi sonor pada seluruh area lapang paru, batas
paru hepar ICS 6, batas paru jantung (batas kanan garis sternalis
sinistra, batas kiri garis mid axilla anterior, batas atas ICS 3 garis mid
clavicula sinistra, batas bawah jantung ICS 5 mid clavicula), dan
terdapat suara napas tambahan yaitu ronchi
b. Jantung
Ictus cordis 1 cm dibawah mamae, perkusi jantung tidak terjadi
kardiomegali, batas jantung (batas kanan garis sternalis sinistra, batas
kiri garis mid axilla anterior, batas atas ICS 3 garis mid clavicula
sinistra, batas bawah jantung ICS 5 mid clavicula), suara jantung saat di
auskultasi ( Bj 1 lup-lup pada ICS 5 garis mid clavicula sinistra/
menutupnya katup mitral dan katup tricuspid, Bj 2 lup-dup pada ICS 3

9
 garis sternalis dextra dan sinistra/ menutupnya katup pulmonal dan
aorta).
6. Abdomen
Bentuk perut datar, perut simetris kiri dan kanan, bentuk umbilicus tidak
menonjol, auskultasi bising usus 7 kali/ menit, abdomen teraba keras pada
region umbilical, tidak terdapat adanya nyeri tekan maupun nyeri lepas
pada setiap region abdomen, tidak terdapat adanya massa, tidak terdapat
pembesaran hepar, limpa, maupun ginjal, tidak terdapat adanya asites,
perkusi abdomen tympani
7. Genetalia
Klien terpasang kateter dengan urien tampung saat dikaji sebanyak 50 cc
8. Rektum
Klien terpasang pempers

9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Baik Baik
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CTR < 2 detik < 2 detik
Keluhan - -

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Baik Baik
Akral Hangat Hangat
Edema Derajat I Derajat I
CTR < 2 detik < 2 detik

10
 Keluhan - -

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 oktober 2017
Nilai Interpretas
Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal i
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,0 g/dl 14 - 18 Normal
Leukosit 11,71 10^3/uL 4 – 11 High
Trombosit 231 10^3/uL 150 - 450 Normal
Hematokrit 46,2 % 42 - 52 Normal
Eritrosit 5,48 10^6/uL 4,7 - 6,1 Normal
MCV 84 fl 77 - 99 Normal
MCH 27,4 pg 27 - 31 Normal
MCHC 32,6 g/dl 33 - 37 Low
KIMIA KLINIK
GDS 119 mg/dL 70 - 110 Normal
Ureum 32 mg/dL 15 - 45 Normal
Kreatinin 1,15 mg/dL 0,60 - 1,30 Normal
PHANEL
JANTUNG
Troponin I 2,82 mg/dL 0,00 - 0,02 High

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi
Senin, Ringer 20 tpm Cairan Mengembalikan
30 oktober Laktat Kristaloid keseimbangan elektrolit
2017 pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik
termasuk syok
perdarahan

Furosemid 10mg Diuretik Mengurangi cairan

berlebih dalam tubuh
Simvastatin 1x10m Gol: statin Mengurangi atau
g menurunkan kolesterol

11
 dan lemak jahat
CPG 1x75m Antiagregasi Mengurangi kekentalan
g darah dan membantu
mencegah pembekuan
darah di arteri
spironolakton 1x25m Diuretik Menghambat kalian
g yang banyak di tubuh
Lovenox 1x0,4cc Enoxaparin Mengobati/ mencegah
sodium gumpalan darah
Bicnat 50meq/ Sodium Perawatan urine
3jam bocarbonate alkalisasi, keasaman
dalam darah

ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 097xxx
Umur : 79 Tahun 10 bulan Diagnosa Medis : CHF
Hari
No Data Fokus Problem Etiologi
Tgl/Jam
Data Subjektif :
1. Senin, - Klien mengatakan sesak Penurunan Perubahan
30 oktober nafas curah kontraktilitas
2017 Data Objektif. jantung
15.00 WIB - Terdapat retraksi dinding
dada
- Terdapat suara napas
tambahan yaitu ronchi
- TD : 100/63 mmHg
- HR : 115 kali / menit
- RR : 36 x/menit
- SpO2 : 93%
- Troponin I : 2,82 (High)
Data Subjektif :
2. Senin, - Klien mengatakan aktivitas Intoleransi ketidakseimb
30 oktober klien dibantu oleh keluarga aktivitas angan antara
2017 seperti makan/minum, suplai
15.00 WIB toileting, berpakaian, oksigen
mobilitas di tempat tidur, dengan

12
 berpindah dan kebutuhan
ambulasi/ROM.
Data Objektif :
- Aktivitas klien tampak
dibantu oleh perawat dan
keluarga.
- TD : 100/63 mmHg
- HR : 115 kali / menit
- RR : 36 kali / menit
- SpO2 : 93%
- Klien tampak sesak
- Klien terpasang NRM 10
lpm

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berbubungan dengan perubahan kontraktilitas
2. Intoleransi aktivitas berbubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 097xxx
Umur : 79 Tahun 10 bulan Diagnosa Medis : CHF
Hari/Tgl No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung :
Senin, 1 keperawatan 2 x 24 jam 1. Evaluasi adanya nyeri
30 oktober diharapkan pompa jantung dada
2017 klien kembali efektif dengan 2. Monitor status

13
15.00 WIB kriteria hasil : pernafasan yang
1. Tidak ada keluhan nyeri menandakan gagal
dada janutng
2. Klien mengatakan tidak 3. Beri oksigen sesuai
sesak. indikasi
3. Tidak terjadi edem pada 4. Monitor adanya
tungkai perubahan tekanan darah
4. Vital Sign : 5. Anjurkan untuk
TD : 120/80 mmHg menurunkan stress
HR : 60 - 100 x/m 6. Kolaborasi pemberian
RR : 20 - 24 x/m obat.

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi :

Senin, 2 keperawtan 2 x 24 jam 1. Kaji adanya faktor yang
30 oktober diharapkan klien menyebabkan kelelahan
2017 bertoleransi terhadap 2. Monitor nutrisi dan
15.00 WIB aktivitas dengan kriteria sumber energi yang
hasil : adekuat
1. Berpartisipasi dalam 3. Monitor klien akan
aktivitas fisik tanpa adanya kelelahan fisik
disertai peningkatan TD, dan emosi secara
HR dan RR berlebihan
2. Mampu melakukan 4. Monitor respon
aktivitas sehari-hari kardiovasculer terhadap
secara mandiri. aktivitas
3. Vital Sign dalam batas 5. Monitor pola tidur dan
yang ditoleransi lamanya tidur/istirahat
TD : 120/80 mmHg klien.
HR : 60 - 100 x/m
RR : 20 - 24 x/m

14
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Tn. S No. CM : 097xxx
Umur : 79 Tahun 10 bulan Diagnosa Medis : CHF
Hari/Tgl/Ja No.D Implementasi Respon
m x
Senin, 1,2 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih
30 oktober sign sesak nafas
2017 O: -Klien tampak masih sesak
15.00 WIB -TD : 100/63 mmHg
-HR : 112 x/m
-RR : 28 x/menit
-S : 36,40C
-SpO2 : 94%

15.05 2 Monitor pola tidur S : Klien mengatakan dapat tidur

dan lamanya pada malam hari namun sering
tidur/istirahat klien terbangun
O: Klien terlihat sering tidur
pada siang hari.

16.30 1 Batasi pengunjung S : Klien mengatakan akan

bila perlu mengikuti anjuran yang diberikan
O: Klien hanya bertemu keluarga
saat jam besuk

17.10 1,2 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih

sign sesak nafas
O: -Klien tampak masih sesak
-TD : 101/61 mmHg
-HR : 115 x/m
-RR : 27 x/menit
-S : 36,20C
-SpO2 : 94%

18.00 1,2 Melayani injeksi S : pasien kooperatif

furosemid 10 mg/ O : pasien kooperatif
syringe pump
21.10 1,2 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih
sign sesak nafas

15
 O: -Klien tampak masih sesak
-TD : 111/68 mmHg
-HR : 105 x/m
-RR : 24 x/menit
-S : 360C
-SpO2 : 93%

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. CM : 097xxx
Umur : 79 Tahun 10 bulan Diagnosa Medis : CHF
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi
S : -Klien mengatakan masih sesak
1 Selasa, 31 O : -Tidak ada edema pada tungkai
oktober 2017 -TD : 82/53 mmHg
Jam 06.00 -HR : 79 x/menit
-RR : 28 x/menit
A : Penurunan curah jantung belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Perawatan Jantung

Selasa, 31 S : Klien mengatakan aktivitas masih dibantu keluarga

2 oktober 2017 Klien mengatakan sesak jika ingin melakukan aktivitas
Jam 06.00 O : Klien hanya berbaring di tempat tidur
TD : 82/53 mmHg
-HR : 179 x/menit
-RR : 28 x/menit
A : klien belum bertoleransi terhadap aktivitas
P : Intervensi dilanjutkan
- Manajemen Energi

16