PERMOHONAN BEASISWA ……………………………………….

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Yth. Bapak Rektor

Universitas Trunojoyo
Cq. Pembantu Rektor III
di tempat

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nomor Induk Mahasiswa :

2 Kode Perguruan Tinggi :

3 Jenis Beasiswa : 1. PPA 2. BBM *

4 Counter :

5 Nama Mahasiswa :

6 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan *

7 Kode Program Studi :
3 ID Jenjang Studi : 3. D3 5. S1
9 Semester :
10 IPK :
1.1 Kode Pekerjaan : 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4. TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya
12 Jumlah Tanggungan :
13 Penghasilan :

14 Prestasi :

15 Mulai Bulan :

16 Selesai Bulan :

17 Tahun :

18 Keterangan :

19 Alamat :
20 Telepon/ HP :
21 Bank/ No. Rekening Bank : /

• Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...............................................

• Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
• Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang
ditentukan
• Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
• Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui Bangkalan,
Pembantu Dekan III Pemohon

_____________________ ______________________
Pas
NIP. Photo NIM.