Anda di halaman 1dari 21

YAYASAN EFATA

RS. SANTO ANTONIUS JOPU


Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan
Discharge Planing ini dapat selesai disusun.
Buku Panduan Discharge Planing merupakan panduan kerja bagi semua pihak
yang terkait dalam melakukan pemulangan pasien sehingga pasien mendapatkan
pelayanan yang terbaik di Rumah Sakit Santo Antonius Jopu.
Dalam Panduan ini diuraikan tentang pengertian, tatalaksana, dan
dokumentasi dalam melakukan pelayanan terhadap pemulangan pasien di Rumah
Sakit Santo Antonius Jopu.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Discharge Planing

Jopu,

Penyusun
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

DAFTAR ISI

Daftar Isi

Bab I Definisi dan Tujuan…………………………………………….……….. 1

A. Pengertian ………………………………………………………… 1
B. Tujuan …………………………………………………………….. 1

Bab II Ruang Lingkup ...………….…..……………………………………….. 2

A. Lingkup Area……………………………………………….. 2
B. Kewajiban dan Tanggungjawab …………………………………. 2

Bab III Tata Laksana Discharge Planing ……………………………… 4

A. Prinsip …………………………………………………………….. 4
B. Asesmen (Pengkajian) awal Discharge Planning
(Perencanaan pemulangan pasien)………………………………… 4
C. Setelah asesmen pasien dilakukan ………………………… 5

Bab IV …………………………………………….…………………. 10

A. Dokumentasi ……………………………………………………
10
B. Monitor Kesiapan Rencana Pemulangan Pasien Secara periodic….
10
C. Revisi dan Audit ………………………………………………..
10

Lampiran
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

BAB I

A. Definisi
Discharge planning (Perencanaan Pemulangan Pasien) merupakan
komponen system perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan
klien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada klien
dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik,
pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau
(Doenges &Moorhuse : 94 – 95)

Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien


mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan
perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam
mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk
kembali kelingkungannya.( Uke Pemila, 2010 )

B. Tujuan Discharge Planning


1. Meningkatkan kontinuitas perawatan
2. Meningkatkan kualitas perawatan
3. Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan
4. Mengurangi hari perawatan pasien
5. Mencegah kekambuhan
6. Menurunkan beban perawatan pada keluarga pasien
7. Membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan
biaya pengobatan.
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

BAB II

A. Lingkup Area
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
termasuk dalam kriteria pasien risiko tinggi.
2. Pelaksana panduan ini adalah Tim Discharge Planners atau para
tenaga kesehatan : (Dokter, Kepala Instalasi / Kepala ruang, Perawat,
Bidan, Farmasi, Ahli gizi, Fisioterapis dan tenaga kesehatan lainnya) ,
Staff di ruang rawat inap, Staff Administrasi, dan staff pendukung
lainnya.

B. Kewajiban dan Tanggung Jawab


1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a) Memberikan informasi tentang hasil pengkajian medis,
diagnosis, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan
pasien serta tindak lanjut
b) Memberikan perintah bahwa pasien boleh pulang.
c) Menentukan kapan pasien harus control
2. Dokter Case Manager
a) Memantau dan memastikan panduan Rencana Pemulangan
pasien dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan / Koordinator Ruangan dan petugas diruangan
b) Menjaga mutu dan menerapkan panduan Rencana Pemulangan
pasien.
3. Perawat atau Bidan yang bertugas (Perawat / Bidan penanggung
jawab pasien):
a) Melakukan identifikasi kondisi pasien, kebutuhan perawatan
lanjut, termasuk masalah social ekonomi dan merancang
persiapan perencanaan pemulangan pasien.
b) Bertanggung jawab melaksanakan Discharge Planning pada
pasien yang masuk pada kriteria risiko tinggi.
c) Memastikan bahwa Perencanaan Pemulangan pasien terlaksana
dengan baik dan benar.
d) Mencatat semua perkembangan perencanaan pemulangan pasien
kedalam rekam medis.
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

4. Kepala Instalasi/ Kepala Ruang dan Wakil Kepala Ruang:


a) Peninjauan ulang rekam medis pasien (Anamnesa, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang dan tata
kelola)
b) Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk
discharge planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana
perawatan
c) Memastikan dan evaluasi bahwa semua rencana berjalan
dengan lancar
d) Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
e) Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal
pemulangan pasien dan persiapannya.
f) Finalisasi Discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan, dan konfirmasikan dengan pasien dan keluarga/
petugas yang merawat pasien
g) Petugas lain (Ahli Gizi, Farmasi)
Memahami dan melaksanakan edukasi sesuai bidangnya untuk
memenuhi kebutuhan pasien dalam mempersiapkan rencana
pemulangan pasien.
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

BAB III
TATA LAKSANA DISCHARGE PLANNING

A. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap yang masuk kriteria risiko tinggi harus
diidentifikasi untuk menentukan kebutuhan spesifik perencanaan
pemulangan pasien.
2. Discharge Planning / Rencana Pemulangan harus dimulai sejak awal
pasien masuk rumah sakit, dan secara periodik diperbaiki sampai
mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan
3. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan, dan dikonfirmasikan dengan pasien dan keluarga/
petugas yang merawat pasien
4. Pemulangan pasien hanya diputuskan oleh dokter yang merawat
pasien.

B. Asesmen (Pengkajian) awal Discharge Planning (Perencanaan


pemulangan pasien)
1. Identifikasi pasien dan keluarga tentang pemahaman status kesehatan
dan pengobatannya.
2. Lakukan anamnesis : Identifikasi alasan pasien dirawat dan
perubahan kondisi fisiknya, termasuk status mental (perubahan
kesadaran) dan pengobatan yang sudah dilakukan
3. Tanyakan mengenai medikasi terkini, tindakan operasi dan obat yang
dikonsumsi pasien saat dirumah.
4. Asesmen mengenai kemampuan fungsional (fungsi fisik) pasien saat
ini, misalnya fungsi mobilitas (kesiapan berjalan, ROM, perawatan
diri, makan, minum, latihan dan pemakaian alat bantu,dll), Persepsi
(penglihatan, pendengaran, tidur, nyeri, dll), aktivitas.
5. Identifikasi kemungkinan lama perawatan
6. Kaji kondisi dan perubahan – perubahan yang terjadi sebagai hasil
treatment, dan identifikasi fasilitas perawatan/ peralatan kesehatan
yang dibutuhkan pasien : alat bantu nafas, tempat tidur, kursi roda,
tongkat dan kebutuhan untuk memodifikasi tempat perawatan
dirumah.
7. Identifikasi pelayanan yang akan digunakan dirumah (Home Care atau
yang lain) dan siapa yang akan merawat dirumah.
8. Asesmen mengenai kondisi sosial ekonomi/ jaminan kesehatan yang
digunakan pasien Pribadi, Asuransi, Jaminan perusahaan, dll)
untuk merancang kemampuan pembiayaan pengobatan dan kaji
pendidikan pasien/ keluarga termasuk pendidikan kesehatan yang
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

sudah diketahui (menentukan kemampuan pemahanan dalam


pemberian pendidikan kesehatan)
9. Asesmen mengenai kondisi rumah/ tempat tinggal pasien (tinggal
sendirian/ tidak memiliki tempat tinggal)
10. Identifikasi kebutuhan belajar pasien/ keluarga dan petugas yang akan
merawat pasien setelah dari rumah sakit, tentang : penyakit, program
pengobatan, cara pemberian obat, ketrampilan tehnis yang dibutuhkan
dan prosedur perawatan, cara pengendalian infeksi.
11. Tanyakan mengenai keinginan/ harapan pasien atau keluarganya
12. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis dan tata laksana)
13. Asesmen resiko: pasien dengan resiko tinggi membutuhkan tim/
petugas discharge planning yang baik dan adekuat, yang termasuk
Kriteria pasien risiko tinggi adalah :
a) Usia > 65 tahun ( Lansia )
b) Tinggal sendirian dan terbatasnya support system (yang
bertanggung jawab/ keluarga / teman)
c) Multiple Diagnosis :Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal
jantung kongestif, Emfisema, Demensia, Alzeimer, AIDS, atau
penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya serta
penyakit kronis.
d) Ketergantungan memenuhi kegiatan sehari – hari
e) Pasien berasal dari panti jompo
f) Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
g) Riwayat rawat ulang yang sering.
h) Percobaan bunuh diri
i) Korban dari kasus kriminal
j) Trauma multiple / Perawatan luka
k) Penyakit terminal

C. Setelah Asesmen Pasien Dilakukan


Petugas / Tim perawatan akan mempersiapkan dan merancang
Discharge Planning, serta berdiskusi dengan dokter penganggung jawab
pasien, kepala ruangan / wakilnya dan tim multidisipliner lainnya
mengenai :
1. Rencana perkiraan tanggal pemulangan pasien.
2. Kebutuhan pengobatan dan perawatan pasien dirumah.
3. Penetapan prioritas mengenai hal –hal yang dibutuhkan oleh pasien
dan keluarga
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

D. Melakukan Diskusi Dengan Pasien Dan Keluarga


Dalam melakukan diskusi dengan pasien dan keluarga harus menggunakan
bahasa awam yang mudah dimengerti oleh pasien dan keluarganya
mengenai :
1. Alasan pasien harus dirawat, tatalaksana, prognosis, dan rencana
pemulangan pasien.
2. Rencana perkiraan tanggal pemulangan pasien
3. Verifikasi kesiapan tempat perawatan pasien setelah pulang dari
rumah sakit
4. Libatkanlah pasien dan keluarganya dalam perencanaan discharge
planning (karena pasien yang paling tahu mengenai apa yang
dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa).
5. Tanyakan kepada pasien : ‘anda ingin dirawat oleh siapa sepulangnya
dari rumah sakit?  Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat
oleh anggota keluarga.
6. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan
pasien.
7. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang
mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah
yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi kasus yang
melibatkan multidisipliner.

E. Identifikasi dan latih tenaga kesehatan atau petugas yang akan


merawat pasien dirumah tentang :
1. Cara perawatan dirumah, pengobatan dirumah sesuai dengan
diagnosis
2. Pelatihan aktivitas dan penggunaan alat bantu jika diperlukan
3. Pengaturan makan
4. Penjelasan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan segera
5. Kebutuhan Home Care bagi pasien yang masih menggunakan alat
medik.

F. Kepala ruangan/ Wakil kepala ruang/ Koordinator perawatan di


ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai
dan adekuat serta proses discharge planning berjalan lancar dengan
peninjauan ulang rekam medis pasien.
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

G. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk


merawat pasien. Pastikan mereka telah diinformasikan mengenai
kondisi dan perawatannya di rumah . Berikanlah mereka waktu
untuk memutuskan.

H. Finalisasi Discharge Planning pasien 48 jam sebelum pasien


dipulangkan, dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga/ petugas
yang merawat pasien dirumah
1. Peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya dari rumah
sakit
a) Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan,
instruksi penggunaan minimal.
Contoh: tongkat, toilet duduk
b) Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya.
Contoh : tempat tidur khusus, oksigen, Glucometer, Tensimeter,
Sonde, Kateter.
c) Kursi roda (manual dan listrik)
2. Pilihan transportasi yang digunakan adalah :
a) Ambulance
b) Mobil dari rumah sakit
c) Mobil pribadi
d) Pesawat terbang : biasanya digunakan untuk pasien dengan
penyakit akut yang berat dan harus ditransfer ke rumah sakit lain
diluar pulau
e) Taksi
3. Hal - hal yang harus diketahui oleh petugas / keluarga pasien yang
merawat pasien sepulangnya dari rumah sakit
a) Pemberitahuan rencana pemulangan pasien
b) Kondisi medis pasien dan pengobatan yang masih dilakukan
c) Hak petugas yang merawat untuk melakukan perawatan dirumah
d) Penjelasan mengenai batasan keterlibatan dalam perawatan
pasien
e) Dampak financial untuk petugas yang merawat (kalau tidak
dirawat sendiri oleh keluarga)
f) Akses untuk memungkinkan komunikasi yang efektif untuk
keperluan pasien.
g) Pengaturan transportasi
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

h) Cara perawatan pasien dirumah, melatih dan membantu


aktivitas pasien serta penggunaan peralatan tertentu yang
dipakai pasien, sebelum dipulangkan dan dipastikan terdapat
jadwal pengecekan alat yang rutin, pengaturan makan yang
ditentukan.
i) Pertemuan antara pasien dengan petugas yang akan merawat

4. Ketentuan pemulangan pasien dari rumah sakit :


a) Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan dirumah sakit,
pasien sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge
planning yang sesuai.
b) Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau
tidak adalah dokter spesialis/ konsultan penanggung jawab
pasien (atau oleh dokter lain yang mendapat delegasi
kewenangan dari konsultan / dokter penanggung jawab pasien ).
c) Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
d) Sudah ada ketentuan tempat perawatan selanjutnya (setelah
pasien dipulangkan dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan
kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan
oleh petugas discharge planning bersama dengan dokter
penanggungjawab pasien dan pasien / keluarga pasien. Beberapa
contoh tempat perawatan :
1) Perawatan dirumah dengan penggunaan peralatan
tambahan untuk menunjang perawatan pasien
2) Perawatan di rumah dengan didampingi oleh perawat/
petugas yang akan merawat
3) Rumah sakit/ fasilitas perawatan jangka panjang
4) Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan
sebagainya.
e) Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien), maka pasien tidak dapat
dipulangkan atau ditunda dulu, sampai ada ketentuan tempat
yang memadai
f) Pastikan terjadinya komunikasi efektif antara pelaksana
perawatan dirumah , keluarga untuk menjamin bahwa pasien
menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
g) Petugas rumah sakit sebaiknya sudah melakukan komunikasi
dengan dokter keluarga dan tim layanan mengenai rencana
pemulangan pasien.
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

5. Hak pasien sebelum dipulangkan :


a) Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis,
asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat
dihubungi, dan informasi relevan lainnya mengenai rencana
perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
b) Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama
dengan kerabat, petugas yang merawat atau teman pasien.
c) Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan
jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.
d) Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan/ saran mengenai pemulangannya.
e) Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail
layanan yang didapat, dan yang harus dilakukan setelah pulang
dari rumah sakit.
f) Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai
pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh
penjelasannya.
6. Pasien pulang paksa
Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa
(dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat
dikategorikan sebagai berikut :
1) Pasien memahami risiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
2) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi
medisnya
3) Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa.
7. Ringkasan/ resume discharge planning pasien berisi :
a) Resume perawatan pasien selama di rumah sakit.
b) Resume rencana penanganan/ tatalaksana pasien selanjutnya
c) Resume pengobatan pasien
d) Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan
terapi selanjutnya.
e) Detail mengenai pengaturan layanan di komunitas dan waktu
pertemuannya
f) Nomor kontak yang dihubungi jika terjadi kondisi emergensi/
pembatalan pertemuan/ muncul masalah – masalah medis pada
pasien.
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Dokumentasi
1. Asesmen awal discharge planning dilakukan sejak pasien masuk
rumah sakit, hasil asesmen dicatat / didokumentasikan pada format
(checklist) asesmen awal discharge planning yang tersedia.
2. Evaluasi pelaksanaan edukasi persiapan pemulangan pasien yang
diberikan kepada pasien dan keluarga atau petugas yang akan
merawat pasien didokumentasikan pada format pelaksanaan edukasi.
3. Finalisa persiapan pemulangan pasien dievaluasi menggunakan
Checklist persiapan rencana pemulangan pasien
4. Gunakan Checklist evaluasi dan monitor kelayakan pelaksanaan
rencana pemulangan pasien untuk mengevaluasi apakah panduan
discharge planning dapat diterapkan oleh seluruh petugas kesehatan
dirumah sakit.
5. Resume Discharge Planning / pesanan pulang (Diisi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan) dan dibawakan saat pasien pulang.

B. Monitor Kesiapan Rencana Pemulangan Pasien Secara periodik


1. Peninjauan ulang rekam medis/ catatan pasien.
2. Gunakan checklist untuk menilai perkembangan dan kemajuan
discharge planning.  Checklist discharge planning
3. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan.

C. Revisi dan Audit


1. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan dilaksanakan dengan bantuan Kepala bidang
pengendalian mutu keperawatan / Kabag Keperawatan / Komite
Keperawatan.
3. Pelaksanaan audit akan dilakukan 6 bulan setelah implementasi
kebijakan.
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

4. Audit meliputi :
a) Jumlah presentase pasien yang tidak dibuat Discharge Planning
b) Alasan mengapa pasien tidak dilakukan Discharge Planning.

Rumus :

Jumlah pasien yang tidak dibuat Discharge


Planningpada periode tertentu
----------------------------------------------------------- X
FORMULA
100%
Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

LAMPIRAN
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

Lampiran 1 – Checklist Asesmen Awal

CHECKLIST ASESMEN
AWAL DISCHARGE PLANNING

Nama Pasien : ……………....... No RM :…........………......


Jenis Kelamin : ………………... Diagnosis Masuk :……........…….....
Tgl lahir / Umur : ………………... Ruang / Kamar :………….......…...
Agama : ........................... DPJP : ……………….....

NO DATA KESEHATAN YA TIDAK

Apakah pasien dan keluarga memahami tentang


1 penyakit yang diderita dan pengobatan yang sudah
dilakukan
Apakah pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan
2
penyakit yang sama dalam 1 bulan ini
Apakah pasien mengkonsumsi obat – obatan saat
3
dirumah
Apakah pasien mengalami komplikasi lanjut (Sepsis,
4
dll)
Apakah pasien mengalami perubahan status mentalnya
5
(Kesadaran, emosi, dll)
6 Apakah pasien dilakukan tindakan operasi mayor
7 Apakah ada trauma multiple, ada luka – luka
8 Apakah pasien mengalami gangguan dalam mobilitas
Apakah mengalami defisit perawatan diri (Mandi,
9
Toileting, berpakaian, dll)
Apakah pasien menggunakan alat bantu kesehatan saat
10
dirumah
Apakah ada gangguan persepsi (Pendengaran,
11
penglihatan, bicara, rasa nyeri, tidur)
Apakah mengalami kesulitan menelan atau makan dan
12
menggunakan alat bantu untuk makan/ minum (Sonde)
Apakah mengalami gangguan eliminasi dan memakai
13
alat kesehatan (Katheter, Scorstein, Colostomi, dll)
Apakah ada perubahan pernaikan kesehatannya setelah
14
dilakukan tindakan
Apakah membutuhkan alat bantu kesehatan setelah
15
pulang dari rumah sakit (Kursi roda, Tongkat, O2, dll)
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

DATA PEMBERI LAYANAN


Apakah pasien dirawat oleh keluarga sendiri setelah
1
pulang dari rumah sakit
Apakah memerlukan Home Care untuk perawatan
2
dirumah
Apakah menggunakan jasa layanan lain (Suster
3 jaga,pembantu, Petugas dari pelayanan kesehatan
terdekat)
DATA TEMPAT TINGGAL
1 Tinggal dirumah sendiri bersama keluarga
Tinggal sendiri dengan status fungsional menurun dan
tidak ada yang membantu melayani atau dukungan
2
keluarga / teman.
3 Tinggal di Panti Jompo
4 Tidak punya tempat tinggal
DATA SOSIAL EKONOMI DAN JAMINAN
KESEHATAN
Apakah ada jaminan kesehatan untuk pasien (Asuransi,
1
jaminan dari perusahaan, dll)
Apakah dalam penyelesaian administrasi ada yang
2
membantu

Tanggal selesai Asesmen awal : …………………jam…………………


Perawat yang melakukan asesmen

( …………………………………)
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

Lampiran 2 – checklist discharge planning

Checklist discharge planning yang harus dilengkapi 48 jam sebelum pasien


pulang

Nama Pasien : ………………………. No RM : ………………..


Jenis Kelamin : ………………………. Diagnosis Masuk : ………………...
Tgl lahir / Umur : ………………………. Ruang / Kamar
Agama : DPJP : …….................
NAMA & TANDA
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA TANGAN
PEMULANGAN PASIEN Pasien/
Petugas Klg
PJ Pasien
A.Informasi Kesehatan
 Pemberian informasi tentang hasil pengkajian
medis dan keperawatan, Diagnosis, tatalaksana,
prognosis, dan rencana pemulangan pasien
 Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan
keluarga / p j perawatan pasien.
 Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien,
yaitu tanggal………………………………………..
 Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan
sebelum kerumah sakit
 Pemberian nomor telephone yang bisa dihubungi
saat pasien membutuhkan bantuan
B.Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah
 Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan
diagnosis pasien
 Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan.
 Pencegahan terhadap kekambuhan.
 Pemberian Leaflet edukasi kesehatan

Pemberian informasi kepada pasien/ PJ perawatan


pasien di rumah tentang :
 Jenis aktivitas yang boleh dilakukan pasien
setelahdirumah
…………………………………………….
 Alat bantu yang digunakan ………………………
 Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu *
 Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas yang
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

NAMA & TANDA


KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA TANGAN
PEMULANGAN PASIEN Pasien/
Petugas Klg
PJ Pasien
boleh dilakukan dirumah ……………………………
Pemberian edukasi tentang Nutrisi
 Diet dan batasan makan :..……………………………
 Pengaturan makan : …………………………………
 Pelatihan tentang persiapan dan pengaturan pola
makan
 Pelatihan cara pemberian makan lewat SV
 Informasi lain yang diperlukan tentang nutrisi
untukpasiendirumah
………………………………………
Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah
 Edukasi dan latihan personal hygiene (Mandi, bak,
bab,berpakaian, berdandan, dll) *
 Edukasi tentang cara perawatan luka *
 Edukasi tentang perawatan NGT, Catheter *
 Edukasi tentang cara pencegahan dan control
adanyainfeksi
 Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan
dirumah yaitu ……………………………………….

Pemberian edukasi tentang pemberian obat – obatan


 Edukasi tentang nama dan kegunaan obat
 Edukasi tentang efek samping obat
 Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat
 Edukasi tentang cara pemberian obat
 Edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian obat ..
C.Persiapan Pemulangan pasien
 Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
 Hasil – hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
 Obat untuk dirumah
 Alat bantu / peralatan kesehatan untuk dirumah *
 Rencana kontrol, tanggal …………………(sertakan
kartu kontrol )
 Format Resume medis yang sudah terisi
 Pesanan pulangyang sudah terisi, dibawakan pulang.
 Format ringkasan keperawatan sudah terisi.
 Alat transportasi yang digunakan untuk pulang :
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

NAMA & TANDA


KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA TANGAN
PEMULANGAN PASIEN Pasien/
Petugas Klg
PJ Pasien
o Ambulance / mobil pribadi
 Kelengkapan administrasi
 Lain – lain …………………………………………….

Keterangan : * ( Bila perlu )

Lampiran 3 – Pesanan Pulang

PESANAN PULANG

No RM : ……………………… No RM : ………..................
Nama : ……………………… Tgl lahir / umur:
…………………...
Ruang / Kamar : ……………………… Jenis kelamin :
…………………...
Tanggal Masuk RS : ……………………… Tgl Keluar dari RS:
…………………...
Dokter yang merawat :
…………………………………………………………………..
Konsultan :
………………………………………………………………….
Macam tindakan :
………………………………………………………………….
Tanggal tindakan :
………………………………………………………………….

OBAT – OBAT YANG MASIH DIPAKAI DAN DIBAWAKAN :


1. …………………………………………………………………………………
………...
2. …………………………………………………………………………………
………..
3. …………………………………………………………………………………
………...
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

PENDIDIKAN KESEHATAN :
1. Perawatan dirumah :
……………………..……………………………………………...
2. Diet :
………….………………………………………………………………………

DISERTAKAN WAKTU PULANG :


 Hasil pemeriksaan dari luar RS St. Elisabeth
 Hasil Radiologi : Foto Rontgent/ USG
 Hasil Laboratorium
 Surat Keterangan Sakit
………………………………………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN YANG


TERTUNDA…………………………………………...
Diambil tanggal :
…………………………………………………………………………...

KONTROL DOKTER :
Dokter Hari / Tanggal Jam Tempat Praktek
Poli Spesialis RSE/
Poli Spesialis RSE/

HOME CARE
Perawatan yang akan dilakukan Tanggal
 Penggantian DC, NGT  Rawat luka
 Terapi Rehabilitasi
 Lainnya :
FORMULIR INI HARUS DIBAWA WAKTU KONTROL KEMBALI KE
DOKTER

Lela , ……………………………

Kepala Ruangan / Wakil Pasien / Keluarga pasien

( ………………………….) (………………………………...)
YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru – Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 – Ende – NTT
Telp: +6281319656784 Email:jopurssantoantonius@gmail.com

REFERENSI

Uke Pemila.Konsep Discharge Planning, Jakarta; 2010

Depkes RI ( 2002 ), Pedoman penanggulangan Tuberkulosis, cetakan ke 8.


Jakarta. Depkes RI.

………., Plan For Follow – Up Care, http: // whttp://


www.mass,gov/dph/cdc/tb/cmsprotocols,pdf tanggal 26 September 2007

Harper E. A. ( 1998 ). Discharge planning : An interdisciplinary method.


Silverberg Press : Chicago.

New Brunswick Departement Of Health and Wellness ( 2002 ). Job definition of a


discharge planning coordinato, Author ; Fredericton ,NB.

Depkes RI ( 2008 ), Pedoman Indikator Mutu Pelayanan keperawatan Klinik di


Sarana Kesehatan, Depkes RI.