NO.

RM :
NAMA : (L/P)
TGL LAHIR:

ASESMEN AWAL IGD

Respon Time : Umum/Asuransi/BPJS
Hari/Tanggal : Jenis Kasus :  Bedah  Trauma Interne  THT

Jam Periksa : ………………. WIB  Anak  Mata  Obs- Gyn  Neonatus  Lainnya

Transportasi Ke IGD  Ambulance  Mobil Pribadi

 Datang Sendiri  Rujukan, Dari ………………………………………………………………
 Auto Anamnesa  Allo Anamnesa ……………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………………………………………..
JK : Lk/Pr Alamat : ………………………………………………………………………….……………
Hubungan : ………………………………………………………………………………………………...
Agama  Islam  Kristen Katolik  Kristen Protestan  Hindu  Budha  …………………….
Status Pasien  Baru  Lama
Hambatan Pasien  Tidak ada  Ada  Bahasa  Fisik  Tuli  Bisu  Buta  ……………..
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama

SURVEY PRIMER
Airway :  Normal  Masalah: ………………………………………….
Breathing : RR : ………….. x/i Pola pernafasan  Normal  Tidak, Jelaskan:…..
Circulation : TD : ………….. mmHg Nadi : …………… x/i  Teratur  Tidak Teratur
Suhu : …………. ⁰C Akral  Hangat  Dingin
Perdarahan/ kehilangan cairan :  Tidak  Ada, Jelaskan: ……………………...
Capilary refil : ………………………… Detik
Dissability/Neurologi Expouse Death On Arrival
Kesadaran : ………………………….  Jejas  Perdarahan Tanda Kehidupan
GCS : E : Y: M :  Fraktu  Normal  Denyut Nadi (-)
 Mandiri  Dibantu  Hematom  Deformitas  Reflek Cahaya (-)
 Alert  Pain  Luka  EKG Asystole
 Verbal  Non verbal Jam Penentuan Kematian :
Pupil ………WIB
 Isokor  Anisokor  Midriasis
Refleks : ………………. / ………….
ASESMEN NYERI (Wong Baker/ Face Pain Scala atau Numeric Pain Scale )
Nyeri □ Tidak □ Ya, Sifat □ Akut □ Kronis
Usia > 6 tahun

1. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas/terbakar

2. Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………
3. Skor nyeri : …………….
4. Frekuensi nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus Menerus
5. Nyeri Mempengaruhi :  Tidur  Aktifitas Fisik  Konsentrasi  Emosi  Nafsu Makan
Usia 3 bulan - 6 tahun
Skor Tingkah Laku
0 Rileks, tidak ada ekspresi wajah
1 Mengeluh, mengerut dahi, gelisah / tidak tenang
2 Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh
3 Menangis
4 Menjerit
5 Melawan
(Lingkari angka sesuai Skor)
SURVEY SEKUNDER
RIWAYAT ALERGI  Tidak  Ya, sebutkan ………………………………….. Reaksi :
………………………….
SKRINING GIZI
BB : …………. Kg PB/TB : ……………Cm IMT : …………………, IMT = BB/TB (M2)
1. Apakah Klien tampak kurus ?
 Ya  TIdak
2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ?
 Ya  Tidak
3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ?
 Ya  Tidak
Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WIB  Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)?
 Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b)
 Resiko rendah ( ditemukan a atau b)
 Resiko Tinggi ( ditemukan a dan b )
Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WIB  Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH (ANAK)
a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan di tempat tidur ?  Ya  Tidak
b. Apakah pasien menggunakan obat penenang ?  Ya  Tidak
Hasil :  Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b)
 Resiko Tinggi ( a dan b ditemukan )
 Resiko rendah ( ditemukan a atau b)
Diberitahkan ke dokter :  Ya, Jam ……………………. WIB  Tidak
STATUS PSIKOLOGIS
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecendrungan bunuh diri  Lain-lain , sebutkan ………………………………………………..
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan  Single  Menikah  Janda / Duda
Pekerjaan  PNS  Swasta  TNI / POLRI  …………………………….

ASESMEN FUNGSIONAL
Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kaca mata  Lensa Kontak
 Penciuman  Normal  Tidak
 Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/ Kiri  Alat bantu dengar Kanan / Kiri
b. Kognitif
 Normal  Pelupa
 Bingung  Tidak dapat dimengerti
c. Motorik
 Aktifitas Sehari-hari  Mandiri  Bantuan Minimal
 Bantuan  Ketergantungan total
 Berjalan  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan  Sering Jatuh 
Kelumpuhan
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri  Gangguan Pernafasan  Potensial Infeksi 
……………………………
 Cemas  Gangguan perfusi jaringan  Hipertemi 
……………………………
 Perubahan nutrisi  Gangguanvolume cairan  Takut pada aank 
……………………………
Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Lakukan observasi TTV
 Monitor intake out put
 Monitor pernafasan : irama, pengembangan dinding dada, penggunaan otot tambahan pernafasan,
bunyi nafas
 Lakukan pemasangan oksimetri
 Observasi produk sputum, jumlah, warna dan kekentalan
 Berikan posisi semi fowler atau posisi miring yang aman
 Lakukan pemasangan OPA
 Lakukan suction bila perlu
 Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
 Berilah oksigen …………………. Liter/i
 Imobilisasikan daerah cedera : pasang bidai / spalak / sling
 Lakukan perawatan luka
 Ajarkan manajemen pengelolaan nyeri
 Lakukan tindakan dengan teknik aseptic
 ……………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………….

Jam INDAKAN KOLABORASI

 OPA  Suction  Collar Neck  Resusitasi
 O2  Nasal Kanul  Masker  Nebulizer
 Infus …………………….  EKG
 Kateter Urine  Rontgen ……………………..
 NGT/OGT  CT Scan ………………………
 Bilas lambung  Lab darah …………………..
 Jahitan  Lain-lain ……………………….
 Heacting permanen ………… Jahitan
 Heacting situasi ………………. Jahitan
  ATS, Skin Test, Hasil : ………………….
 Debridement  Combustio  Decubitus
 Corpus alianum  Hidung  Mulut  Telinga

Cimahi, .......................
Perawat yang melakukan asesmen

(……………..................……………)
Nama jelas & Tanda tangan