PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RW 01 KELURAHAN KLAMPISNGASEM SURABAYA
PERIODE : 04 NOPEMBER – 21 DESEMBER 2019

SURAT PERSETUJUAN MENJADI KELUARGA BINAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : ...... tahun
Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari klien :

Nama :
Umur : ...... tahun
Alamat :

Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju* untuk menjadi keluarga binaan kelompok mahasiswa
Praktik Profesi Komunitas RW 01 Klampisngasem

Surabaya,...................................
Petugas Penanggung Jawab

(.........................................) (.............................................)

Saksi-saksi Tanda-tangan :
1. (.....................................) (............................................)
2. (.....................................) (............................................)

* Coret yang tidak perlu