Judul : Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Fisiologis Di

Pmb Ar-Ya

Nama :
1. Tiara Salsabilla
Asuhan kala I
Nim : P07124118252
2. Elrana Salsabilla
Nim : P07124118185
Asuhan kala II

3. Aulia Rahmah
Nim : P07124118173 Asuhan kala III

4. Rizky Amelia
Nim : P07124118236 Asuhan kala IV

Kelas : IIB
Semester : III
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
FISIOLOGIS DI PMB AR-YA

PENGKAJIAN

Hari/ Tanggal : Minggu / 29 September 2019

Pukul : 23.55 WITA

Istri Suami

Nama Ny. M Tn. Y

Umur 30 Tahun 35 Tahun

Pendidikan SMA Sederajat SMA Sederajat

Pekerjaan IRT Swasta

Suku/Bangsa Banjar / Indonesia Banjar/ Indonesia

Agama Islam Islam

Alamat Sungai Sipai Sungai Sipai

PROLOG

Ibu G4P3A0 hamil 40 minggu datang ke PMB AR-YA tanggal 29 september 2019
pukul 23.55 WITA ibu mengeluh perut kencang-kencang, keluar lendir dan perut
terasa mules menjalar sampai kepinggang sejak 19.30 WITA. Selama 4 jam ibu
merasakan perut kencang-kencang, keluar lendir dan mules menjalar sampai
kepinggang HPHT : 16-12-2018, TP : 23-9-2019, Ini merupakan kehamilan keempat.
SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mules pada bagian perut menjalar sampai kepinggang sejak pukul
19.30 WITA

OBJEKTIF

KU baik, kesadaran composmentis, TD : 90/60 mmHg, N : 82x/menit, P :21x/menit,

S :36,2 ˚C, muka tidak ada oedem, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
bagian fundus teraba bokong, TFU 28 cm,punggung kanan, persentasi kepala, sudah
masuk PAP (Pintu Atas Panggul) , penurunan kepala 3/5, TBJ 2.635 gram, DJJ
130x/menit terdengar teratur, his teratur 3x dalam 10 menit dengan lamanya 40 detik,
hasil periksa dalam : porsio teraba tipis , pembukaan 5 cm, kepala hodge III , ketuban
(+), tidak ada penyusupan, kandung kemih kosong .

ANALISA

G4P3A0 Hamil 40 minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif Fisiologis

PENATALAKSANAAN

Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti

1. Memberikan asuhan sayang ibu

a. Dukungan
Memberikan semangat, menjaga kenyamanan tubuh ibu, mendengarkan
keluhan ibu, dan melakukan pijatan dipinggang ibu agar ibu merasa
nyaman. Dukungan sudaah diberikan
 b. Nutrisi
Memberi makan dan minum untuk menambah tenaga ibu, ibu sudah
minum teh dan makan biscuit.
c. Posisi
Mempersilahkan ibu untuk berjalan-jalan karena bagus untuk penurunan
kepala janin, dan menyarankan ibu miring kiri bila ibu sedang berbaring
agar aliran darah ibu ke bayi lancar sehingga dapat mempercepat
penurunan kepala. Ibu mau melakukan
d. Eliminasi
Mempersilahkan ibu jika ingin buang air kecil ataupun buang air besar ke
toilet. Ibu bersedia dan membuang air kecil ditoilet
2. Memfasilitasi pendampingan. Ibu didampingi dengan suaminya
3. Menyiapkan alat-alat dan obat-obatan persalinan untuk perlengkapan
pertolongan persalinan. Alat dan obat sudah siap
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang dan
memberitahu ibu belum saatnya meneran, serta memberitahu ibu cara
meneran yang benar yaitu menutup mulut, tidak mengeluarkan suara agar
tidak kelelahan, mata tetap terbuka, meletakkan tangan ibu pada paha bagian
bawah dan tarik paha ibu jika terasa sakit, mengangkat kepala dan
menempelkan dagu ke dada sambil melihat perut ibu serta larang ibu untuk
mengangkat bokong saat meneran. Ibu mengerti dan melakukan sesuai yang
diajarkan
5. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan partograf. Hasil terlampir
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/Jam Keterangan
1. 30 septembser 2019/ Subjektif
17.30 WITA Ibu mengatakan mulesnya semakin sering, ada dorongan
ingin meneran

Objektif
KU baik, TD:100/80 mmHg, N: 84x/menit,
P:20x/menit, S: 36,7˚C, DJJ terdengar jelas dikuadran
kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 134 x/menit,
HIS 3/10’/40, perineum tampak menonjol, vulva
membuka, terdapat tekanan pada anus, tampak keluar
lendir bercampur darah dan keluar air-air, periksa dalam
portio tidak teraba, pembukaan 10 cm (lengkap), selaput
ketuban pecah spontan, air ketuban jernih pada pukul
17.15 WITA ,penurunan kepala hodge IV, bagian
terbawah janin masuk pintu atas panggul 1/5.

Analisa
G4P3A0 Hamil 40 minggu Inpartu Kala II, Fisiologis

Penatalaksanaan
1. Menginformasikan kepada ibu bahwa
pembukaan sudah lengkap dan proses persalinan
akan dimulai. Ibu mengerti
2. Menyiapkan alat pertolongan persalinan dan
 perlengkapan bayi. Alat perlengkapan bayi
sudah siap
3. Memfasilitasi pendampingan persalinan oleh
suami agar dapat member dukungan kepada ibu.
Ibu didampingi suami
4. Memasang APD dan mendekatkan partus set.
APD sudah dipasang dan partus set sudah
didekatkan
5. Mengatur posisi ibu dengan nyaman, posisi
setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan
ibu dalam posisi setengah duduk
6. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan
benar yaitu meneran saat kontraksi memuncak,
meletakkan tangan ibu pada bagian bawah,
mengangkat kepala, menempelkan dagu kedada
sambil melihat keperut ibu, serta memberitahu
ibu untuk mengangkat bokongnya saat
mengedan.ibu dapat meneran dengan baik
7. Menganjurkan ibu istirahat dan memberi minum
saat kontraksi hilang. Ibu mengerti
8. Menahan perineum dengan satu tangan saat
kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva menggunakan kain bersih dan kering,
tangan yang lain menahan belakang kepala untuk
mempertahankan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala. Kepala lahir
9. Memeriksa adanya kemungkinan lilitan tali
pusat. Tidak ada lilitan tali pusat
10. Menunggu putaran paksi luar, melahirkan bahu
 bayi dengan memegang kepala bayi secara
biparetal, setelah itu dengan lembut
menggerakkan kepala kebawah untuk
melahirkan bahu bawah dan menggerakkan
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang,
setelah bahu lahir kemudian melakukan sangga
susur untuk melahirkan tubuh bayi.
11. pukul 17.20 WITA. Bayi lahir spontan belakang
kepala segera menangis, jenis kelamin
perempuan, warna kulit kemerahan, menangis
kuat, gerakan aktif.
12. Mengeringkan tubuh bayi dari lendir, darah dan
air ketuban , menyelimuti bayi dengan kain
kering, dan meletakkan bayi diatas bayi diatas
dada ibu untuk melakukan IMD. Bayi sudah
dikeringkan dan dilakukan IMD

2. 30 september 2019 / Subjektif

17.20 WITA Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

Objektif
Keadaan umum baik, tinggi fundus uteri sepusat, teraba
keras, kontraksi baik dan tidak ada janin kedua, tali
pusat terdapat disaluran vagina dan terlihat didepan
vulva, kandung kemih kosong.

Analisa
P4A0 Kala III Fisiologis
Penatalaksanaan
1. Memberitahu kepada ibu bahwa keadaan ibu
baik dan ibu berada pada fase pengeluaran
plasenta dan menjelaskan tentang asuhan yang
diberikan. Ibu mengerti dan menyetujui.
2. Menjelaskan bahwa mules yang ibu rasakan
adalah hal yang normal dan itu berarti uterus ibu
berkontraksi dengan baik, ibu mengerti.
3. Melakukan manajemen kala III:
a. Melakukan informed consent untuk
penyuntikkan oksitosin agar kontraksi uterus
ibu baik dan mencegah terjadinya perdarahan
agar plasenta cepat lahir. Ibu setuju untuk
dilakukan penyuntikan oksitosin
b. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada
1/3 paha bagian liar. Oksitosin sudah
diberikan
c. Menjepit tali pusat pada jarak 3 cm dari
pangkal kemudian urut tali pusat kearah ibu
dan klem 2 cm dari klem pertama kemudian
memotong tali pusat dengan perlindungan
tangan kiri. Tali pusat telah dipotong.
d. Menilai tanda-tanda pelepasan plasenta
dengan prasat kusner yaitu dengan menekan
atas simpisis, bila tali pusat kembali kedalam
vagina berarti plasenta belum terlepas.
Sedangkan bila tali pusat tetap atau
memanjang berarti plasenta sudah lepas.
Plasenta belum lepas.
e. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
(PTT) saat uterus berkontraksi,
menegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus
kearah belakang atas, hentikan peregangan
tali pusat jika tidak ada kontraksi dan
mengulang kembali PTT saat uterus
berkontraksi sampai plasenta lepas. Plasenta
lepas dengan keluar semburan darah dan tali
pusat dapat bergeser ke arah distal ketika
dilakukan penekanan pada bagian bawah
dinding depan uterus. Plasenta dilahirkan
sesuai sumbu jalan lahir
f. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan
saat plasenta muncul di intruitus vagina,
memegang dan memutar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin kemudian
meletakkan plasenta pada wadahnya
g. Plasenta lahir pada pukul 17.35 WITA
h. Melakukan massase uterus selama 15 detik
dengan gerakan melingkar. Uterus
berkontraksi dengan baik
i. Memeriksa kelengkapan plasenta, koteledon
dan selaput ketuban lengkap, begian fetal
insersi tali pusat ditengah plasenta (insertion
sentralis), tali pusat segar . plasenta lahir
lengkap
j. Memastikan kembali kontraksi uterus dan
tanda adanya perdarahan pervaginam. Serta
 menjelaskan dan mengajarkan cara
melakukan massase uterus, apabila uterus
teraba keras berarti baik karena terjadi
kontraksi, apabila kontraksi mulai melemah
lakukan massase uterus. Ibu bisa melakukan
dan uterus berkontraksi dengan baik.

3. 30 september 2019/ Subjektif

17.40 Ibu mengatakan merasa lelah pada seluruh tubuh

Objektif
KU baik, TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,7˚C,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, perdarahan ±75 cc dan terjadi
laserasi derajat 2 pada perineum.

Analisa
P4A0 kala IV

Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan
tindakan yang dilakukan. Ibu mengerti
2. Membersihkan ibu dengan air DTT, memasang
underpad pada ibu sebagai alat untuk
mengetahui jumlah perdarahan, mengganti baju
ibu, semua bersih dan ibu merasa nyaman
3. Mencuci tangan
4. Melakukan dekontaminasi peralatan yang telah
dipakai dengan menggunakan larutan klorin
 0,5% selama 10 menit kemudian cuci dengan air
sabun dan bilas dengan air bersih lalu keringkan.
Alat sudah dibersihkan
5. Mengobservasi tanda-tanda vital, tinggi fundus,
kontraksi, kandung kemih dan perdarahan tiap
15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit
pada jam kedua. Hasil terlampir pada partograf
6. Memberikan KIE tentang :
a. Tanda-tanda bahaya masa nifas seperti
demam tinggi, perdarahan banyak, lokea
berbau. Ibu mengerti
b. Pemenuhan nutrisi setelah melahirkan dan
tidak melakukan pantangan dalam makanan.
Ibu sudah diberi makan dan minum serta ibu
bersedia untuk tidak berpantang.
c. Menganjurkan ibu beristirahat, ibu dapat
beristirahat.
d. Menganjurkan ibu untuk melakukan
mobilisasi dini, ibu bisa miring kiri dan
miring kanan. Ibu mengerti.
a. Pemantauan kala IV
Ja Waktu Tekana Nadi Suh TFU Kontraks Kandun perdaraha
m (WITA n darah (x/m u ˚C i uterus g kemih n
ke ) )
1 17.30 120/80 84 36,7 2 jari Kosong Normal
dibawa Baik
h pusat

17.45 120/80 82 36,5 2 jari di Baik Kosong Normal

bawah
pusat

18.00 120/80 82 36,5 2 jari di Baik Kosong Normal

bawah
pusat

18.15 120/80 80 36,5 2 jari di Baik Kosong Normal

bawah
pusat

2 18.45 120/80 80 36,5 2 jari di Baik Kosong Normal

bawah
pusat

19.15 120/70 80 36,5 2 jari di baik kosong Normal

bawah
pusat

b. Identitas bayi

Nama By. Ny. M

Tanggal lahir 30-09-2019
Jam lahir 17.20 WITA
Jenis kelamin Perempuan
Berat badan 3300 gram
 Panjang badan 50 cm
Lingkar kepala 34 cm
Lingkar dada 33 cm

Diketahui, Yang membuat

dokumentasi

Hj. Erly Marlina, S.S.T Rizky Amelia

NIP.197605312002122004. NIM.P07124118236