NASKAH PERPANJANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA

Pelaksanaan Praktik Klinik

Antara

Rumah Sakit TK .IV 14 .07 .03 Dr.R.Ismoyo

Dengan

SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah Tengah

Nomor :
Nomor :
 Naskah Perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan Praktik Klinik
Antara
Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R.Ismoyo
Dengan
SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah Tengah

Nomor :

Nomor :
Pada hari ini , , Tanggal , Bulan Januari, Tahun Dua Ribu Sembilan belas .

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Arif Budiman, M.Kes, Sp. B, FICS
Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo
Alamat : Jl. Laute I Kendari

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03
Dr.R.Ismoyo Kendari, selanjutnya di sebut sebagai pihak PERTAMA dalam perjanjian
kerjasama ini.

2. Nama : La Madini, S.Pd, MM.Pd

Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah Tengah
Alamat : Jl.Poros Mawasangka Tengah, Desa Lalibo, Kab. Buton

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala SMK Negeri 1
Mawasangka Tengah Tengah, yang selanjutnya di sebut sebagai pihak KEDUA dalam
perjanjian kerjasama ini.

Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak sepakat membuat

perjanjian kerjasama dalam pelaksanaan Praktik Kerja Industri (Prakerin) di Rumah
Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari dengan ketentuan – ketentuan yang telah
disepakati dibawah ini .
 Pasal 1
Ketentuan umum

1. Rumah Sakit TK .IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari fungsi utamanya adalah
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada prajurit, keluarga,dan PNS
TNI serta masyarakat umum, disamping itu Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo
Kendari sebagai rumah sakit pendidikan institusi kesehatan negeri maupun swasta.

2. SMK Negeri 1 Mawasangka Tengahtengah, fungsi utamanya adalah

melaksanakan program pendidikan Kesehatan.

3. Kepala Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari dan Kepala SMK
Negeri 1 Mawasangka Tengah memikul kewajiban dan bertanggung jawab yang
seimbang dan serasi serta dijiwai oleh semangat saling membantu untuk kelancaran
pelaksanaan tugas dan fungsi masing – masing.

Pasal 2
Dasar Penetapan

1. Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari adalah Rumah Sakit TNI
AD yang mempunyai tugas pokok yang jelas ,namun diijinkan untuk memanfaatkan
kapasitas lebih yang ada ,salah satu tugas tambahan adalah digunakannya rumah sakit
sebagai lahan praktek bagi mahasiswa kesehatan dalam upaya peningkatan SDM
tenaga kerja.

2. Dipandang perlu adanya suatu kapasitas tertulis berupa perjanjian kerjasama

dalam rangka penyelenggaraan yang dimaksud.

3. Memperhatikan Visi Misi Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari
dan SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah Tengah.
 Pasal 3
Tujuan

1. Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk mengatur aspek organisasi personil

,uraian tugas ,sarana dan prasarana ,kegiatan dan pengelolaan .Guna memperoleh
efisiensi dan efektifitas pelaksanaan tugas serta untuk mencapai tujuan utama yakni
meningkatkan derajat kesehatan prajurit TNI, PNS dan keluarganya serta masyarakat
umum.

2. Mempertegas kerjasama penyelenggaraan pendidikan dan pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari dengan SMK Negeri 1
Mawasangka Tengah Tengah.
3. Bahwa dengan perjanjian kerjasama ini segala hal yang berkaitan dengan
proses pendidikan SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah dan pelayanan Rumah Sakit
TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari di susun berdasarkan kesepakatan kedua belah
pihak dengan cara yang baik.

4. Melalui kerjasama ini dapat diwujudkan pelayanan kesehatan yang

professional.

5. Sebagai acuan dalam membuat ketentuan lebih lanjut bila diperlukan.

Pasal 4
Ruang Lingkup Kerjasama

1. Memberikan gambaran dan pengalaman praktek bagi peserta didik baik secara
langsung dan menyeluruh dari aspek administrasi tehnis maupun sosial budaya
mengenai pelayanan kepada masyarakat.

2. Penyelenggaraan manajemen pelayanan kesehatan yang professional di

Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari.

3. Lingkup kegiatan yang belum diatur pasal ini bila dibutuhkan akan diatur
kemudian atas kesepakatan kedua belah pihak.
 Pasal 5
Kedudukan Perjanjian Kerjasama

1. Perjanjian kerjasama ini merupakan acuan pokok bagi keputusan – keputusan

yang terkait baik oleh Kepala Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari
maupun Kepala SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah Tengah secara terpisah atau
bersama di kemudian hari sepanjang keputusan tersebut dalam ruang lingkup
perjanjian kerjasama ini.

2. Adapun keputusan – keputusan diluar lingkup perjanjian kerjasama adalah hak

dan wewenang masing – masing pihak.

Pasal 6
Tugas, Tanggung Jawab Dan Wewenang
Kepala Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari
Dan Kepala SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah Tengah

1. Tugas Kepala Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari adalah
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada prajurit TNI, PNS dan keluarganya serta
masyarakat pada umumnya, membantu menyedikan sarana prasarana dan tenaga
pembimbing yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan Praktik Klinik sesuai ruang
lingkup perjanjian kerjasama ini.

2. Tugas utama Kepala SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah adalah melaksanakan

pendidikan dan penelitian kepada siswa dan mempunyai kewajiban untuk memberikan
konstribusi Rumah Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr.R Ismoyo Kendari dalam hal
pemeliharaan alat yang digunakan dalam proses praktek klinik, disamping menyediakan
pemberian jasa kepada tenaga pembimbing yang didistribusikan oleh Kepala Rumah
Sakit TK.IV 14 .07 .03 Dr. R Ismoyo Kendari.
 Pasal 7
Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat

1. Kepala Rumah Sakit TK .IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari melaksanakan

kebijaksanaan yang ditetapkan sesuai keputusan Kasad tahun 1985 tentang rumah
sakit TNI AD dan bertanggung jawab atas pengalolaan Rumah Sakit TK.IV 14.07.03
Dr.R Ismoyo Kendari.

2. Kepala SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah tengah melaksanakan

kebijaksanaan yang ditetapkan Kepala dan bertanggung jawab atas pengelolaan
pendidikan menyangkut pendidikan dan praktek sesuai lingkup perjanjian kerjasama ini.

3. Semua kegiatan di Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari

menyangkut pelaksanaan praktik yang menggunakan sarana, prasarana dan tenaga
yang menggunakan anggaran harus dikonsultasikan lebih dahulu dengan Kepala
Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari.

4. Kepala SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah tengah bertanggung jawab atas

kelalaian / tindakan yang dilakukan peserta didik.

Pasal 8
Wewenang

1. Kepala Rumah Sakit TK .IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari berwenang

mengatur peserta didik dalam tugas pelayanan kesehatan sehingga mereka tunduk
pada peraturan dan ketentuan Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari.

2. Kepala Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari berwenang

menetukan CI (Clinical instruktur) atau pembibing ruangan sesuai dengan bidang
keilmuan masing – masing.

3. Kepala SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah wajib menyediakan CI institusi

yang dapat bekerjasama dengan CI Lahan dalam upaya meningkatkan pengetahuan,
keterampilan dan sikap siswa.
 Pasal 9
Penetapan Konstribusi ,Hak
Dan Kewajiban

Keberadaan mahasiswa melakukan praktik dan penelitian merupakan beban

tambahan terhadap operasional sarana prasarana materil maupun tenaga, oleh sebab
itu diperlukan nilai tambah bagi Rumah Sakit untuk mendukung sarana prasarana dan
kesejahteraan tenaga pembibing dalam rangka meningkatkan kualitas pendidikan.

Tarif konstribusi berdasarkan keputusan Kepala Rumah Sakit TK.IV 14.07.03

Dr.R Ismoyo Kendari Nomor Kep / B / 021 / I / 2017.

A. Penelitian dan Praktek :

1. Pengambilan data awal : Rp. 150.000,-/ orang
2. Melakukan Penelitian : Rp. 300.000,-/ orang
3. Praktek Klinik :
a. Sewa Lahan : Rp. 100.000,-/ minggu/ orang

Adapun hak dan kewajiban pihak pertama dan kedua diatur sebagai berikut :

1. Pihak Pertama

1) Kewajiban
a. Bersama – sama pihak kedua mengawasi dan mengevaluasi
jalannya kegiatan praktik Kerja Industri (Prakerin) siswa SMK Negeri
1 Mawasangka Tengah di Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo
Kendari.
b. Mensosialisasikan pedoman praktek bagi siswa di Rumah Sakit
TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari.
c. Menyiapkan fasilitas sesuai kemampuan yang ada di rumah sakit
untuk mendukung pelaksanaan praktek klinik bagi siswa .
d. Mengorientasikan siswa sebelum praktek di unit kerja.
e. Memberikan pengalaman praktik dan evaluasi pada akhir praktik
sesuai kompotensinya.
f. Memberikan perlakuan dan bimbingan dengan baik dalam hal
attitude dan skill.
2) Hak – hak
a. Menetapkan jumlah peserta didik ditiap ruangan sesuai
kemampuan dan daya tampung Rumah Sakit.
 b. Memberi sanksi kepada peserta didik yang secara sengaja
mengabaikan praktiknya untuk kepentingan yang lain dan
melaporkan kepada institusi asal.
c. Menentukan CI Lahan berdasarkan bidangnya masing-masing.
d. Memperoleh konstribusi dari institusi sesuai dengan skep
karumkit yang berlaku.

2. Pihak Kedua

1) Kewajiban
a. Menyampaikan secara tertulis kepada pihak pertama tentang
permohonan praktek selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
praktik dimulai.
b. Menyiapkan peserta didik yang akan melaksanakan praktik klinik
di Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari.
c. Menyiapkan pembimbing institusi yang wajib hadir memberikan
bimbingan minimal 3 kali seminggu dilahan praktek.
d. Menyiapkan panduan program pelaksanaan praktek klinik
mahasiswa.
e. Bersama – sama pihak pertama mengawasi dan mengevaluasi
jalannya kegiatan praktek siswa SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah
di Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari.
f. Mentaati tata tertib di Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo
sesuai ketentuan yang berlaku.
g. Turut membantu pihak pertama dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang professional di Rumah Sakit TK.IV
14.07.03 Dr.R Ismoyo

2) Hak - hak
a. Siswa memperoleh pengalaman praktik sesuai dengan target
yang telah ditentukan .
b. Siswa memperoleh perlakuan dan bimbingan yang baik dalam
melaksanakan praktik .
c. Memanfaatkan sarana dan fasilitas yang ada untuk kepentingan
praktek.
d. Mendapatkan nilai tugas penyelesaian kasus.
 Pasal 10
Sarana Dan Prasaran

1. Yang dimaksud dengan prasarana dalam perjanjian ini meliputi gedung/ruangan

beserta perlengkapannya dilingkungan Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo
Kendari yang digunakan untuk tugas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan proses
belajar mengajar Siswa SMK Negeri 1 Mawasangka Tengah untuk penyelenggaraan
pendidikan.

2. Yang dimaksud dengan sarana dalam perjanjian ini adalah alat dan
perlengkapan standar yang diadakan oleh pihak Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R
Ismoyo Kendari yang digunakan untuk tugas pelayanan kesehatan penyelenggaraan
pendidikan.

3. Kepala Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari berusaha melengkapi
sarana prasarana dan bahan alat kesehatan habis pakai yang dibutuhkan
penyelenggaraan pendidikan di Rumah Sakit TK.IV 14.07.03 Dr.R Ismoyo Kendari dan
tujuan pendidikan.
 Pasal 11
Perubahan Materi Kerja Sama ,
Penghentian Kerjasama Dan
Hal – Hal Yang Belum Di Atur

1 Apabila salah satu pihak ingin merubah seluruh atau sebagian materi perjanjian
kerjasama ini maka pihak yang bersangkutan harus memberitahukan cara tertulis
kepada pihak lainnya. Perubahan – perubahan yang diusulkan dibicarakan oleh kedua
belah pihak secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

2. Apabila terjadi persetujuan atas perubahan yang di usulkan ,maka perubahan

yang dilakukan selambat – lambatnya 3 (tiga) bulan setelah diajukan .

3. Perjanjian kerjasama berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal

ditetapkannya dan dapat diperpanjang atas persetujuan kepada kedua belah pihak.

4. Bila timbul perselisihan akan diselesaikan dengan mendahulukan secara

musyawarah dan mufakat .Apabila cara musyawarah dan mufakat tidak dicapai maka
kedua belah pihak sepakat menempuh secara hukum .

5. Menyelesaikan secara hukum kedua belah pihak sepakat dipengadilan negeri

kendari.

Di tetapkan : Kendari
Pada tanggal : April 2019

Pihak Kedua Pihak pertama

Kepala SMK Negeri 1 Mawasangka Kepala Rumah Sakit
Tengah

dr. Arif Budiman, M.Kes, Sp. B, FICS

La Madini, S.Pd, MM.Pd Mayor Ckm NRP 11040003910377
NIP. 196712311990021018