Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO.51-57 SURABAYA (031)8479070
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Kewirausahaan saya dengan judul ......ang diusulkan
untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang
sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 22 November 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Ketua Program Studi S1 Pendidikan Dokter

Tanda tangan Tanda tangan