BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Preeklampsia-eklampsia merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang

disebabkan langsung oleh kehamilan itu sendiri.

Preeklamsi (toksemia gravidarum) adalah tekanan darah tinggi yang disertai

dengan proteinuria (protein dalam air kemih) atau edema (penimbunan cairan), yang
terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan.
(Icesmi Sukarni K., 2013)

Eklamsi adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa
nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan
neurologic) dan/ atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre
eklampsia. (Eni Nur Rahmawati, 2014)

B. Etiologi
Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui. Tetapi ada teori
yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklampsia, yaitu: bertambahnya
frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa.
Bertambahnya frekuensi yang makin tuanya kehamilan. Dapat terjadinya perbaikan
keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus. Timbulnya hipertensi, edema,
proteinuria, kejang dan koma.
Beberapa teori yang mengatakan bahwa perkiraan etiologi dari kelainan
tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun
teori-teori tersebut antara lain:
1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan.
Pada preeklampsia-eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,
sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI2) yang pada kehamilan
normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan
diganti dengan trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi anti trombin
III sehingga akan terjadi deposit fibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan
pelepasan tromboksan A2 dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan
kerusakan endotel
 2. Peran faktor imunologis. Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi
system komplemen pada pre-eklampsi/eklampsia.
3. Peran faktor genetic/familial. Terdapatnya kecenderungan meningkatnya
frekuensi preeklampsi/eklampsi pada anak-anak dari ibu yang menderita
preeklampsi/eklampsi. Kecenderungan meningkatnya frekuensi
preeklampsi/eklampsia dan anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat pre-
eklampsi/eklampsia dan bukan pada ipar mereka.
4. Peran renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS).

Adapun faktor predisposisi dari preeklamsi dan eklamsi antara lain:

1. Mola hidatidosa
2. Diabetes mellitus

3. Kehamilan ganda

4. Hidrops fetalis

5. Obesitas

6. Umur yang lebih dari 35 tahun

(Icesmi Sukarni K., 2013)

C. Klasifikasi Preeklamsi
Preeklamsi dibagi menjadi 2, yaitu
1. Preeklamsi Ringan
Bila disertai keadaan ekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada
posisi berbaring terlentang; atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih; atau
kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada
2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam. Edema umum,
kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg atau lebih per minggu.
Proteinuria kwantatif 0,3 gr atau lebih per liter, kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin
kateter atau midstream.
 2. Preeklamsi Berat
Bila disertai keadaanTekanan darah 160/110 mmHg atau lebih. Proteinuria 5 gr
atau lebih per liter. Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam.
Adanya gangguan serebral, gangguan visusm dan rasa nyeri pada epigastrium.
Terdpat edema paru dan sianosis.

D. Manifestasi Klinis
1. Preeklamsi Ringan
Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya dua dari tiga
gejala, yaitu penambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi, dan
proteinuria. Penambahan berat badan yang berlebihan bila terjadi kenaikan 1 kg
seminggu beberapa kali. Edema terlihat sebagai peningkatan berat badan,
pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka. Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg atau
tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg atau tekanan diastolic > 15 mmHg yang
diukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit. Tekanan diastolic pada
trimester kedua yang lebih dari 85 mmHg patut dicurigai sebagai bakat
preeklampsia. Proteinuria bila terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam air kencing
24 jam atau pemeriksaan kulalitatif menunjukkan +1 atau 2; atau kadar protein ≥
1 g/l dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter atau urin porsi tengah, diambil
minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam.
2. Preeklamsi Berat
Disebut preeklampsia berat bila ditemukan gejala berikut:

a. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg atau diastolic ≥ 110 mmHg.

b. Proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup.

c. Oliguria (< 40 ml dalam 24 jam).

d. Sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan.

e. Nyeri epigastrium dan ikterus.

f. Edema paru atau sianosis.

g. Trombositopenia.

h. Pertumbuhan janin terhamba

 3. Eklamsi

Diagnosis eklampsia ditegakkan berdasarkan gejala-gejala preeklampsia

disertai kejang atau koma. Sedangkan, bila terdapat gejala preeklampsia berat
disertai salah satu atau beberapa gejala dari nyeri kepala hebat, gangguan visus,
muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan tekanan darah yang progresif,
dikatakan pasien tersebut menderita impending preeclampsia. Impending
preeclampsia ditangani sebagai kasus eklampsia

E. Patofisiologi

Pada preeklampsia terdapat penurunan aliran darah. Perubahan ini

menyebabkan prostaglandin plasenta menurun dan mengakibatkan iskemia uterus.
Keadaan iskemia pada uterus, merangsang pelepasan bahan tropoblastik yaitu akibat
hiperoksidase lemak dan pelepasan renin uterus. Bahan tropoblastik menyebabkan
terjadinya endotheliosis menyebabkan pelepasan tromboplastin. Tromboplastin yang
dilepaskan mengakibatkan pelepasan tomboksan dan aktivasi agregasi trombosit
deposisi fibrin. Pelepasan tromboksan akan menyebabkan terjadinya vasospasme
sedangkan aktivasi/agregasi trombosit deposisi fibrin akan menyebabkan koagulasi
intravascular yang mengakibatkan perfusi darah menurun dan konsumtif koagulapati.

Konsumtif koagulapati mengakibatkan trombosit dan factor pembekuan darah

menurun dan menyebabkan gangguan faal hemostasis. Renin uterus yang dikeluarkan
akan mengalir bersama darah sampai organ hati dan bersama-sama angiotensinogen
menjadi angiotensi I dan selanjutnya menjadi angiotensin II. Angiotensin II bersama
tromboksan akan menyebabkan lumen arteriol menyempit. Lumen arteriol yang
menyempit menyebabkan lumen hanya dapat dilewati oleh satu sel darah merah.
Tekanan perifer akan meningkat agar oksigen mencukupi kebutuhan sehingga
menyebabkan terjadinya hipertensi. Selain menyebabkan vasospasme, angiotensin II
akan merangsang glandula suprarenal untuk mengeluarkan aldosteron. Vasospasme
bersamaan dengan koagulasi intravascular akan menyebabkan gangguan perfusi darah
dan gangguan multi organ.
 Gangguan multiorgan terjadi pada organ-organ diantaranya otak, darah, paru-
paru, hati/liver, renal, dan plasenta. Pada otak akan dapat menyebabkan terjadinya
edema serebri dan selanjutnya terjadi peningkatan tekanan intracranial. Tekanan
intracranial yang meningkat menyebabkan terjadinya gangguan perfusi serebral, nyeri
dan terjadinya kejang sehingga menimbulkan diagnose keperwatan resiko cedera.
Pada darah akan terjadi enditholiosis menyebabkan sel darah merah dan pembuluh
darah pecah. Pecahnya pembuluh darah akan menyebabkan terjadinya pendarahan,
sedangkan sel darah merah yang pecah akan menyebabkan terjadinya anemia
hemoliti.

Pada paru-paru, LADEP akan meningkat menyebabkan terjadinya kongesti

vena pulmonal, perpindahan cairan sehingga akan mengakibatkan terjadinya oedema
paru, oedema paru akan menyebabkan terjadinya kerusakan pertukaran gas. Pada hati,
vasokonstriksi pembuluh darah menyebabkan gangguan kontraktilitas miokard
sehingga menyebabkan payah jantung dan memunculkan diagnose keperawatan
penurunan curah jantung.

Pada ginjal, akibat pengaruh aldosteron, terjadi peningkatan reabsorpsi

natrium dan menyebabkan retensi cairan dan dapat emneybabakn terjadinya edema
sehingga memunculkan diagnose keperawatan kelebihan volume cairan. Selain itu,
vasospasme arteriol pada ginjal akan menyebabkan penurunan GFR adan
permeabilitas terhadap protein akan meningkat. Penurunan GFR tidak diimbangi
dengan peningkatan reabsorpsi oleh tubulus sehingga menyebabkan terjadinya oliguri
dan anuri. Oliguri atau anuri akan memunculkan diagnose keperawatan gangguan
eliminasi urin. Permeabilitas terhadap protein yang meningkat akan menyebabkan
banyak protein akan lolos dari filtrasi glomerulus dan menyebabkan proteinura.

Pada mata, akan terjadi spasmus arteriola selanjutnya menyebabkan oedem

diskus optikus dan retina. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya diplopia dan
memunculkan diagnose keperawatan risiko cedera. Pada plasenta penurunan perfusi
akan menyebabkan hipoksia/anoksia sebagai pemicu timbulnya gangguan
pertumbuhan plasenta sehingga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth
Retardation serta memunculkan diagnose keperawatan risiko gawat janin. Hipertensi
akan merangsang medulla oblongata dan system saraf parasimpatis akan meningkat.
Peningkatan saraf simpatis memengaruhi traktus gastrointestinal dan ekstrimitas. Pada
traktus gastrointestinal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia duodenal dan
penumpukan ion H menyebabkan HCl meningkat sehingga dapat menyebabkan nyeri
epigastrik. Selanjutnya akan terjadi akumulasi gas yang meningkat, merangsang mual
dan timbulnya muntah sehingga muncul diagnose keperawatan ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada ekstrimitas dapat terjadi metabolism
anaerob menyebabkan ATP diproduksi dalam jumlah yang sedikit yaitu 2 ATP dan
pembentukan asam laktat. Terbentuknya asam laktat dan sedikitnya ATP yang
diproduksi akan menimbulkan keadaan cepat lelah, lemah sehingga muncul diagnose
keperawatan intoleransiaktivitas. Ekadan hipertensi akan mengakibatkan seseorang
kurang terpajan informasi dan memunculkan diagnose keperawatan kurang
pengetahuan. (Icesmi Sukarni K., 2013)
 Penurunan aliran darah
F. Pathway

Penurunan prostalglandin plasenta

Pelepasan bahan tromboplastin

Pelepasan tromboksan Aktivasi agregasi trombositdeposisi fibrin

vasospasme Kuagulasi intravaskular

Tekanan perifer meningkat Perfusi darah menurun

Konsumsi kuagulapati

Kerusakan multi organ

Penurunan trombosit

hipertensi Risiko Perdarahan

Ggn ektremitas
Medula oblongata &
merangsang sistem saraf Ekadan HT
parasimpatis Metabolism anaerob
Kurang terpajan
Hipoksia duodenal Penurunan ATP informasi

Penumpukan ion H Kurang pengetahuan

Lemah & cepat lelah

HCL meningkat
Intoleransi aktivitas

Nyeri epigastrik

Akumulasi gas
meningkat

Mual, muntah

Resiko/gang. Pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Kerusakan multi organ

Vasokonstriksi Edema Edema mata

Edema paru Peningkatan reabsorsi Na Vasospasme
pembuluh darah serebri
arteriol ginjal Penurunan perfusi
plasenta
diplopia
gg. pertukaran gas Retensi cairan
Kontraktilitas miocard
Penurunan GFR gg. pertumbuhan
plasenta
Payah jantung Edema
Peningkatan TIK
Oliguri & anuri
Risiko Gawat
Penurunan curah Kelebihan volume
Janin
jantung cairan Gg. Eliminasi urin

Nyeri Gg perfusi Kejang

jaringan cerebral

Risiko cidera
G. Komplikasi

Tergantung derajat eklampsia atau eklampsianya. Yang termasuk komplikasi

antara lain atonia uteri (uterus Couvelaire), sindrom HELP (hemolysis, elevated liver
enzymes, low platelet count), ablasi retina, KID (koagulasi intravascular diseminata),
gagal ginjal, perdarahan otak, edema paru, gagal jantung, hingga syok dan kematian.

Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut atau kronisnya insufisiensi

uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuria

H. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi:
a. Pemeriksaan darah lengkap dan apusan darah
Pada pemeriksaan DL dapat ditemuakan
 Penurunan HB (nilai rujukan HB pada wanita hamil 12-14 gr/dl)
 Peningkatan HCT (nilai rujukan HCT pada wanita hamil 37-43 vol%)
 Penurunan trombosit (nilai rujukan PLT pada wanita hamil 150-450
ribu/mm3)
b. Urinalisis
Pada pemeriksaan urin ditemukan adanya proteinuri
c. Fungsi hati
Pada pemeriksaan fungsi hati ditemukan
 Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )
 LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
 Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.
 Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45
u/ml )
 Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= <31
u/l )
 Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )

d. Tes kimia darah

Dapat ditemukan tesAsam urat meningkat (nilai rujukan 2,4-2,7 mg/dl)
2. Radiologi
a. Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus
lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sediki
b. Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah

I. Penatalaksanaan
1. Preeklamsi Ringan
 Secara klinis, pastikan usia kehamilan, kematangan serviks dan kemungkinan
pertumbuhan janin terhambat. Pasien rawat jalan, anjurkan istirahat baring 2 jam
siang hari dan tidur > 8 jam malam hari. Bila susah tidur dapat diberikan
fenobarbital 1 – 2 x 30 mg atau asetosal 1 x 80 mg. dapat juga diberikan asetosal 1
x 80 mg. Kunjungan ulang 1 minggu kemudian untuk menilai perkembangan
kehamilan dan kesejahteraan janin, apakah ada perburukan keluhan subyektif,
peningkatan berat badan berlebihan, kenaikan tekanan darah, dan melakukan
pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan, terutama protein urin. Rawat pasien
bila tidak ada perbaikan dalam 2 minggu rawat jalan, berat badan meningkat
berlebihan (> 1 kg/minggu selama 2 kali berturut-turut) atau tampak tanda-tanda
preeclampsia berat. Berikan obat antihipertensi metildopa 3 x 125 mg (dapat
ditingkatkan sampai dosis maksimal 1500 mg), nifedipin 3 – 8 x 15 – 10 mg atau
Adalat Retard® 2 – 3 x 20 mg atau pindolol 1- 3 x 5 mg (dosis maksimal 30 mg).
Tidak perlu diberikan diet rendah garam dan jangan diberikan diuretik.
Bila keadaan ibu membaik dan tekanan darah dapat dipertahankan 140 –
150/90 – 110 mmHg, tunggu persalinan sampai aterm sehingga ibu dapat berobat
jalan dan anjurkan memeriksakan diri tiap minggu. Kurangi dosis obat hingga
tercapai dosis optimal. Bila tekanan darah sulit dikendalikan, berikan kombinasi
obat. Tekanan darah tidak boleh lebih rendah dari 120/80 mmHg.
Tunggu pengakhiran kehamilan sampai 40 minggu, kecuali terdapat
pertumbuhan janin terhambat, kelainan fungsi hepar/ginjal dan peningkatan
proteinuria (± 3). Pada kehamilan > 37 minggu dengan serviks matang, lakukan
induksi persalinan (spontan atau dipercepat dengan bantuan ekstraksi).

2. Preeklamsi Berat
Upaya pengobatan ditujukan untuk mencegah kejang, memulihkan organ vital
pada keadaan normal, dan melahirkan bayi dengan trauma sekecil-kecilnya pada
ibu dan bayi.
a. Segera rawat pasien di rumah sakit. Berikan MgSO4 dalam infuse
dekstrosa 5% dengan kecepatan 15-20 tetes per menit. Dosis awal MgSO 4
2 g intravena dalam 10 menit selanjutnya 2 g/jam dalam drip infuse sampai
tekanan darah stabil (140-50/90-110 mmHg). Ini diberikan sampai 24 jam
pascapersalinan atau hentikan bila 6 jam pascapersalinan ada perbaikan
nyata ataupun tampak tanda-tanda intoksikasi. Syarat pemberian MgSdO 4
adalah reflex patella kuat, frekuensi pernapasan > 16 kali per menit, dan
 dieresis > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 ml/kg BB/jam). Harus
tersedia antidote MgSO4 yaitu kalsium glukonas 10% yang dapat segera
diberikan secara intravena dalam 3 menit. Selama pemberian MgSO4,
perhatikan tekanan darah, suhu, perasaan panas, serta wajah merah.
b. Berikan nifedipin 3-4 x 10 mg oral. Bila pada jam ke-4 tekanan diastolic
belum turun sampai 20%, berikan tambahan 10 mg oral (dosis maksimum
80 mg/hari.
c. Bila tekanan diastolic meningkat ≥ 110 mmHg, berikan tambahan
sublingual. Tujuannya adalah penurunan tekanan darah 20% dalam 6 jam,
kemudian diharapkan menjadi stabil (140-150/90-100 mmHg). Bila sulit
dikendalikan, dapat dikombinasi dengan pindolol.
d. Periksa tekanan darah, nadi dan pernapasan tiap jam. Pasang kateter dan
kantong urin. Ukur urin setiap 6 jam. Bila < 100 ml/4 jam, kurangi dosis
MgSO4 menjadi 1 g/jam.
e. Dilakukan USG dan kardiotokografi (KTG). Pemeriksaan KTG diulangi
sekurang-kurangnya 2 kali/24 jam.

3. Eklamsi
a. Eklampsia harus ditangani di rumah sakit. Bila pasien dirujuk, sebelumnya
pasien perlu diberi pengobatan awal untuk mengatasi kejang dan pemberian
obat antihipertensi. Berikan O2 4-6 l/menit, pasang infuse dekstrosa 5% 500
ml/6 jam dengan kecepatan 20 tetes per menist, pasang kateter urin, pasang
goedel atau spatel. Bahu diganjal kain setebal 5 cm agar leher defleksi sedikit.
Posisi tempat tidur dibuat sedikit fowler agar kepala tetap tinggi. Fleksi pasien
secara baik agar tidak jatuh.
b. Di rumah sakit, berikan MgSO4 intravena kemudian 2g/jam dalam drip infuse
dektrosa 5% untuk pemeliharaan sampai kondisi atau tekanan darah stabil
(140-150 mmHg). Bila kondisi belum stabil, obat tetap diberikan.
c. Bila timbul kejang, berikan dosis tambahan MgSO 4 2 g intravena sekurang-
kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan hanya dapat
diberikan sekali saja. Bila masih tetap kejang, berikan amobarbital 3-5 mg/kg
BB intravena perlahan atau fenobarbital 250 mg intramuscular atau diazepam
10 mg intravena.
d. Pada pasien koma, monitor kesadaran dengan skala Glasgow
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama :

Tempat tanggal lahir : -

Umur : -

Gender : -

Alamat : -

Agama : -

Suku : -

Pendidikan : -

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Tempat tanggal lahir : -

Umur : -

Gender : -

Alamat : -

Agama : -

Suku : -

Pendidikan : -

Hubungan dengan klien : -

2. Alasan Kunjungan
a. Keluhan Utama: dapat berupa nyeri/ mual/ muntah/ sesak/ penurunan
kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (saat dikaji)
Terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah,
penglihatan kabur.

3. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat menstruasi

 Menarche usia:

 Banyaknya :

 Keluhan :

 HPHT :

 Siklus : teratur/tdk

 Lama :

b. Riwayat pernikahan

 Menikah:……x

 Lama: …….th

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak kehamila Persalinan Komplikasi nifas Anak

ke n

N T U Peny Jee Penol Peny Laser infe Perdara J b p

o h k ulit nis ong ulit asi ksi han k b j
 d. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus

 G..P..A..H.. UK…..minggu

 TP:…

 ANC kehamilan sekarang:…

e. Riwayat keluarga berencana

 Akseptor KB : jenis:………. Lama:…..

 Masalah :……….

4. Riwayat Penyakit:

a. Klien : dikaji apakah pernah mengalami preeklamsi atau eklamsi

sebelumnya, DM, HT, ginjal, anemia, mola hidatidosa, hidramnion

b. Keluarga : dikaji apakah ada anggota keluarga pernah mengalami

preeklamsi atau eklamsi seperti nenek, ibu, kakak kandung

5. Pola Fungsi Kesehatan ( Gordon )

a. Persepsi Terhadap Kesehatan
Bagaimana persepsi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita.

b. Pola Aktivitas Latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi di tempat tidur

Makan

Keterangan :
 0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : dibantu orla dan alat
3 : dibantu sebagian
4 : tergantung atau tidak mampu

Penderita preeklamsi dan eklamsi umumnya memerlukan bantuan untuk

melaksanakan ADL, karena mengalami kelemahan.

c. Pola Istirahat Tidur

Dapat mengalami gangguan istirahat tidur karena nyeri yang dirasakan dan
mual, muntah.

d. Pola Nutrisi Metabolik

Dapat mengalami gangguan karena mengalami mual, muntah

e. Pola Eliminasi
Dapat mengalami retensi urin, oliguri, atau anuri.

f. Pola Kognitif Perseptual

Dapat mengalami penurunan kesadaran pada pasien eklamsi sampai dengan
keadaan koma

g. Pola Konsep Diri

Harga diri : harga diri rendah pada pasien yang tidak mengalami
kelainan pada tubuhnya

Gambaran diri : penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan.,

Identitas diri : dapat menyebutkan identitas dirinya dengan benar.

Ideal diri : ingin segera sembuh dan beraktivitas seperti semula.

Peran diri : peran diri sebagai manusia sosial terganggu

h. Pola Koping
Adalah masalah utama yang ditunjukkan klien sejak klien masuk rumah sakit
dan bagaimana klien dan keluarga menyelesaikan masalah yang dihadapi
tersebut, serta perubahan yang terjadi saat klien sakit. Karena penderita kurang
 bahkan tidak mengetahui tentang penyakitnya maka pasien perlu konsul
dengan dokter.

i. Pola Seksual Reproduksi

Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah
ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan
pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya
menggunakan kontrasepsi. Perlu ditanyakan bagaimana pola hubungan seksual
selama kehamilan.

j. Pola Peran Hubungan

Apakah Klien sudah menikah dan bekerja, sejak klien sakit bagaimana
pekerjaan yang dilakukannya Dan dalam bentuk aktivitas terjadi penurunan
dalam berhubungan dengan lingkungan secara langsung, akan tetapi
komunikasi masih bisa terjalin dengan baik.

k. Pola Nilai Kepercayaan

Adalah kepercayaan atau agama yang dianut klien, dan masalah tentang
larangan dalam agama. Kegiatan ibadah pasien tidak terganggu.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – tanda vital
TD dapat mengalami peningkatan TD

Suhu umumnya normal, dapat mengalami hipertermi

Nadi dapat mengalami bradikardi

Pernafasan dapat mengalami sesak napas

BB

b. Keadaan Umum
Adalah kesan umum yang ditunjukkan klien tentang kondisi kesehatan klien.
Klien dapat mengalami penurunan kesadaran

GCS klien
 Respon motorik : 6

Respon verbal : 5

Respon mata : 4

c. Kulit, Rambut, Kuku

 Inspeksi dapat mengalami sianosis
 Palpasi
(umumnya normal)

d. Kepala
 Inspeksi
Bentuk muka simetris dan mesosepalik, kulit kepala bersih,
wajah dapat pucat

 Palpasi
Apakah mengalami nyeri tekan).

e. Mata
Mungkin mengalami gangguan penglihatan,

Sclera :

Konjungtiva :

f. Telinga
 Inspeksi
Daun telinga simetris, tidak terdapat secret pada lubang telinga,
membrane tympani utuh.

 Palpasi
Apakah terdapat lesi.

g. Hidung
 Inspeksi
Hidung simetris, apakah mengalami perdarahan maupun penyumbatan
benda asing.

 Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan.

h. Mulut
 Inspeksi
Bibir normal, gigi lengkap, gusi merah, lidah pink.

 Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan.

i. Leher
 Inspeksi
Umumnya normal

 Palpasi
Apakah ada pembesaran kelenjar tiroid

Apakah ada pembesaran limphe node

j. Dada
 Inspeksi : bentuk simetris.
Areola (dikaji tanda dimpling, pengeluaran asi)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
 Auskultasi : dapat mengalami sesak, biasanya terjadi suara nafas
antara vesikuler, Rhonki, Whezing, sonor, biasanya ada irama teratur atau
tidak, apakah ada bising atau tidak.
 Perkusi : normal
k. Abdomen
 Inspeksi : biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan
aterm, apakah adanya sikatrik bekas operasi atau tidak
Linea : (pembesaran sesuai UK, gerakan janin, luka bekas operasi
 Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
 Palpasi : . untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema.
1. Leopold I : biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc.
Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler.
2. Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian –
bagian kecil janin di sebelah kanan.
3. Leopold III : biasanya teraba masa keras, terfiksir.
 4. Leopold IV : biasanya pada bagian terbawah janin telah masuk
pintu atas panggul
Kontraksi :
DJJ :
Bising usus:

 Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat

pemberian SM (jika refleks +)
l. Anus dan rectum
Kebersihan :

Keputihan : , Karakteristik:……

Hemoroid :

m. Ekstermitas
Ekstermitas atas dan bawah lengkap dan dan dapat mengalami
kelemahan, dapat mengalami edema,, dikaji apakah terdapat varies, dan nilai
refleksnya

7. Data Penunjang:

 Lab : dapat mengalami proteinuria, HB turun, HCT naik, PLT turun,

fungsi hati meningkat,

 USG:

8. Diagnose medis: Preeklamsi (ringan/Berat), Eklamsi

9. Terapi dan Obat – obatan yang diberikan

B. Masalah Keperawatan yang mungkin muncul
1. Kelebihan volume cairan b.d retensi
cairan dan natrium oleh ginjal
2. Gangguan eliminasi urin b.d gangguan
sensorik dan motorik
3. Gangguan pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
4. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d
gangguan aliran arteri dan vena
5. Penurunan curah jantung b.d
peningkatan beban kerja ventrikel
6. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d mual/muntah
7. Nyeri b.d pusing, sakit kepala
8. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
umum
9. Kurang pengetahuan b.d kurangnya
informasi
10. Risiko cidera b.d gerakan tonik/klonik
akibat kejang
11. Risiko perdarahan b.d penurunan jumlah
trombosit
12. Risiko gawat janin b.d penurunan perfusi
placenta

C. Intervensi
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Risiko / Kelebihan Volume Cairan berhubungan NOC:
dengan : Setelah dilakukan tindakan
 Retensi cairan dan natrium oleh ginjal keperawatan selama ….x…..menit/jam
kelebihan volume cairan teratasi
DO: dengan kriteria hasil :
 BB meningkat (……kg)  Tidak terjadi oedema, efusi,
 Intake > output anasarka
 Distensi vena jugularis  Bunyi nafas bersih, pola nafas
 Peningkatan TD, PAP, CVP :………………….. teratur (RR :…….) tidak ada
 Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, dyspneu/ortopneu
orthopnoe, suara nafas abnormal (rales atau  Distensi vena jugularis tidak ada
crakles), pleural effusion  Status mental baik
 Oliguria, azotemia  Tanda vital baik
 Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan  CVP : 5-12 cmH2O atau 5-10
 Oedema di:…………… mmHg
Tidak terjadi peningkatan
PARAF/
NAMA
TERANG
INTERVENSI
NIC :
Mandiri :
 Batasi cairan sesuai kebutuhan
 Pantau ketat tetesan IVFD
 Pantau intake output tiap……jam
 Monitor vital sign tiap …….. jam
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP, edema, distensi vena leher,
asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor BB tiap …… hari
Kolaborasi :
 Pemberian terapi diuretic sesuai program
 Pasangan kateter urine
Pemeriksaan laboratorium dan rongen
dada (X-ray)
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Gangguan Eliminasi Urine berhubungan dengan : NOC:
Setelah diberikan asuhan keperawatan
 Gangguan sensorik atau motorik selama …..x…..jam diharapkan pasien
menunjukkan perbaikan terhadap
Ditandai dengan : eliminasi urine
DS: Kriteria Hasil :
 Disuria  Melaporkan pengeluaran urine
 Urgensi tanpa nyeri, hesistensi atau
 Sering berkemih urgensi
 Mampu ke toilet secara mandiri
DO :  Tidak adanya infeksi saluran
 Inkontinensia kemih (SDP{sel darah putih} <
 Nokturia 100.000)
 Retensi  Berkemih > 150 cc setiap kali
 Menunjukkan pengetahuan yang
adekuat tentang pengobatan yang
mempengaruhi fungsi urine
 Eliminasi urine tidak akan
terganggu :
 Bau …..
 Jumlah……
 Warna urine dalam rentang
yang diharapkan
 BUN creatinin serum dan berat
jenis urine dalam batas normal,
protein, glukosa, keton, PH dan
elektrolit urine dalam batas
normal
PARAF/
NAMA
INTERVENSI TERANG
NIC :
Mandiri :
 Pantau eliminasi urine, meliputi frekuensi,
konsistensi, bau, volume dan warna.
 Instruksikan pasien/keluarga untuk
mencatat haluaran urine bila diperlukan
 Instruksikan pasien untuk melaporkan
tanda dan gejala infeksi saluran kemih
(misalnya : demam, menggigil, nyeri
pinggang, hematuria, perubahan
konsistensi dan bau urine)
 Dapatkan specimen urine pencar tengah
untuk urinalisis dengan tepat
 Ajarkan pasien untuk minum 200 ml
cairan pada saat makan, diantara waktu
makan dan diawal petang
 Pasang dower catheter jika diperlukan
Kolaborasi :
 Dengan time dokter bila terdapat tanda
dan gejala infeksi saluran kemih
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF/
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TERANG

Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan : NOC : NIC :

 Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….. x……
menit/jam gangguan pertukaran gas
DS: teratasi.
 Pasien mengeluh sesak nafas
Kriteria hasil :
DO:  AGD normal: pH darah arteri
 Hasil AGD abnormal: (pH PCO2: , PO 2: , 7,35-7,45, pCO2: 35-45 mmHg,
HCO3-: , Sat O2: ) (pCO2:50-60 pada pasien PPOK),
 Takhipnea, RR : x/menit pO2 > 90 mmHg, SaO2/SpO2 > 95
 Takhikardia, Nadi : x/menit %  Cek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit
 Ada wheezing, ronchi  Tidak adanya sianosis
 Sianosis  Pasien tenang, tidak gelisah
 Batuk dengan/tanpa produksi sputum  Kesadaran compos mentis
Penurunan kesadaran (apatis, somnolen, soporus, (kecuali pada pasien dengan
coma, gelisah) gangguan SSP)
 Tidak tampak sesak
 Frekwensi dan irama nafas teratur
 Anak : 20-30 x/menit
 Dewasa : 12-20 x/menit
Atau sesuai setting ventilator
 Nadi teratur :
 Dewasa : 60-100 x/menit
 Anak : 60-120 x/menit
 Warna kulit tidak pucat
 Tidak ada keringat dingin
Mandiri :
 Observasi tanda-tanda vital dan tingkat
kesadaran tiap ……jam
 Observasi warna kulit, membrane mukosa
dan kuku
 Auskultasi suara nafas dan catat adanya
bunyi tambahan (ronchi, wheezing)
 Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan
bantu perubahan posisi berkala
 Bantu latihan nafas dalam
setelah perubahan setting ventilator
 Monitor hasil AGD atau oksimetri selama
pemakaian ventilator/periode penyapihan
 Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi
 Monitor tanda dan gejala hipoksia
Kolaborasi:
 Berikn tambahan oksigen sesuai indikasi
 Kaji ulang pemeriksaan AGD, thorak foto
 Pemberian nebulizer
 Koreksi adanya asidosis/alkalosis,
hipoksemia sesuai program
 RENCANA KEPERAWATAN
PARAF/
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
TERANG
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan NOC : NIC :

dengan  Monitor TTV
 Circulation
 Monitor AGD, ukuran pupil,
 Gangguan aliran arteri dan vena status
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
 Neurologic
 Monitor adanya diplopia, pandangan
status
kabur, nyeri kepala
DO  Tissue
 Monitor level kebingungan dan
Prefusion : cerebral
orientasi
 Gangguan status mental Setelah dilakukan asuhan selama…
 Monitor tonus otot pergerakan
 Perubahan perilaku x……jam ketidakefektifan perfusi
 Monitor tekanan intrkranial dan
 Perubahan respon motorik jaringan cerebral teratasi dengan respon nerologis
 Perubahan reaksi pupil kriteria hasil:  Catat perubahan pasien dalam
 Kesulitan menelan merespon stimulus
 Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Tekanan systole dan diastole  Monitor status cairan
Abnormalitas bicara dalam rentang yang  Pertahankan parameter hemodinamik
diharapkan
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung
 Tidak ada ortostatikhipertensi
pada konsisi pasien dan order medis
 Komunikasi jelas
 Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
 Pupil seimbang dan reaktif
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri
kepala
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF/
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TERANG

Resiko / Penurunan curah jantung berhubungan NOC : NIC :

dengan Setelah diberikan asuhan keperawatan
□ Peningkatan beban kerja ventrikel selama . . .x . .jam curah jantung
adekuat
DS :
□ Pasien mengeluhkan nyeri dada Kriteria Hasil
□ Psien mengeluhkan kelelahan  Menunjukkan curah jantung
□ Kelemahan adekuat
□ Dispnea  TD dalam batas normal
DO :  Denyut jantung normal
□ Ro Thorax tidak normal  Tekanan vena sentral dan tekanan
□ Enzim jantung tidak normal dalam paru normal
□ Perubahan status mental  AGD normal
□ Aritmia  Bunyi nafas tambahan tidak ada
□ Dingin, kulit pucat  Edema perifer tidak ada
□ Batuk
 Ascites tidak ada
□ Penurunan nadi perifer
 Denyut perifer kuat dan simetris
□ Perubahan EKG
□Edema  Status kognitif dalam batas
normal
□ S3 dan S4 (bunyi jantung)
 Mempunyai haluaran urin, berat
□ Perubahan warna kulit
jenis urin, blood urea nitrogen
□ Penurunan saturasi oksigen
□ Oliguri dan kreatinin plasma normal
□ Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda  Mempunyai warna kulit normal
 Menunjukkan peningkatan
toleransi terhadap aktifitas
Mandiri
 Pantau tekanan darah, sianosis, status
pernafasan, dan status mental pasien
 Pantau tanda kelebihan cairan
 Pantau toleransi aktifitas pasien
 Evaluasi respon pasien terhadap terapi
oksigen
 Pantau denyut perifer, waktu pengisian
kapiler dan suhu serta warna ekstremitas
 Ubah posisi pasien ke posisi terkentang atau
trendelenburg pada saat tekanan darah psien
berada pada rentang lebih bawah
dibandingkan dengan biasanya
 Untuk hipotensi yang tiba-tiba berat atau
lama pasang akses intravena untuk
meningkatkan tekanan darah
Kolaborasi
 Pemberian/penghentian obat tekanan darah
 Pemberian antikoagilan untuk mencegah
pembentukan thrombus perifer
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF/
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TERANG

Resiko/Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang Dari NOC: NIC :

Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
 Mual/muntah keperawatan …..x…. menit/jam pasien  Beri makanan sesuai diet
DS : dapat mempertahankan nutrisi yang  Sajikan makanan menarik dan hangat
 Merasakan ketidakmampuan untuk menelan adekuat  Pantau status nutrisi (BB, TB, LILA,
makanan Tinggi Lutut) tiap…….hr/mgg
 Melaporkan tidak mampu menghabiskan porsi Kriteria hasil:  Tentukan kemampuan pasien untuk
makanan  Tidak terjadi penurunan BB memenuhi kebutuhan nutrisi/residu (pada
 Merasa kenyang segera setelah menelan  Menyebutkan kembali manfaat anak)
makanan nutrisi  Berikan informasi yang tepat tentang
 Penurunan nafsu makan  Menyatakan keinginan/toleransi kebutuhan nutrisi dan bagaimana
 Mual untuk mengikuti diet memenuhinya
 Muntah Nilai laboratorium (misalnya :
DO: albumin, hemoglobin dalam batas Kolaborasi :
 Bising usus meningkat/menurun normal)  Ahli gizi dalam menentukan kebutuhan
 Tonus otot menurun nutrisi, diet dan pemberian informasi
 Menolak untuk makan kepada pasien
 Luka, rongga mulut inflamasi Kolaborasi dengan dokter untuk
 Penurunan BB pemantauan nilai laboratorium,
 Hasil Lab albumin :………. khususnya teransferin, albumin dan
elektrolit
 Hemoglobin:…………
 RENCANA KEPERAWATAN PARAF/
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TERANG
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nyeri ( akut/kronis ) berhubungan dengan agen injuri NOC : NIC :
□ Psikologis : pusing , sakit kepala Setelah diberikan tindakan Mandiri
keperawatan selama  Istirahatkan pasien pada posisi yang
DS : . . . . x24 jam diharapkan pasien dapat nyaman dalam batas yang dapat ditoleransi
Pasien mengeluh : mempertahankan prilaku adaptasi oleh pasien
□ Nyeri pada luka di kulit terhadap nyeri (nyeri terkontrol)  Berikan informasi tentang nyeri meliputi
□ Nyeri pada luka operasi dengan Kriteria Hasil : penyebab, lamanya nyeri berlangsung,
□Pusing/ sakit kepala fakor yang dapat memperburuk atau
□ Nyeri pada luka kanker  Melaporkan secara verbal nyeri meredakan nyeri
□ Nyeri pada tulang dan sendi berkurang tau hilang  Bantu pasien mengidentifikasi tindakan
□ Nyeri pada skala . . . . . (4-10 Wong Baker Rating  Skala nyeri 0-3 (pada NPRS dan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang
Scale) WBPS) telah berhasil dilakukan oleh pasien
DO :  Wajah tampak rileks/ tenang  Observasi tanda-tanda vital
□ wajah meringis, menyeriangai, gelisah berkeringat  Tidak gelisah, pucat, berkeringat,  Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
□ Nyeri pada skala . . . . . (4-10 Wong Baker Rating akibat menahan nyeri  Relaksasi napas dalam/otot progresif
Scale)  Tidak berhai-hati dan menghindari  Distraksi
□ Pucat akibat menahan nyeri daerah yang nyeri  Kompres hangat/dingin
□ Tingkah laku berhati-hati dan menghindar terhadap  Tanda-tanda vital (nadi dan  Terapi music
nyeri pernapasan ) dalam batas normal
□ Perubahan pada tanda vital : takhipnea, takhik  Terapi bermain
ardia  Massage punggung
 Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
pasien meliputi lokasi,
karakteristik,frekuensi, durasi, kualitas, dan
intensitas/skala nyeri
 Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas
ventilator

Kolaborasi :
 Pemberian analgetik/ sedasi jika diperlukan
 Ajarkan tentang metode penggunaan
analgetik untuk mengurangi nyeri
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF/
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
JAM MASALAH KOLABORATIF TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TERANG
Intoleransi Aktivitas / Risiko berhubungan dengan: NOC : NIC :
 Kelemahan umum Setelah diberikan tindakan Mandiri :
keperawatan ….x….jam, pasien  Tentukan penyebab keletihan (karena
DS: menunjukkan toleransi terhadap perawatan, pengobatan, nyeri)
 Pernyataan verbal tentang keletihan dan aktivitas yang biasa dilakukan dengan  Gunakan teknik relaksasi distraksi, selama
kelemahan daya tahan, penghematan energy dan aktivitas
 Ketidaknyamanan pada saat latihan, pusing perawatan diri  Pantau respon kardiorepiratori terhadap
 Riwayat intoleransi sebelumnya aktivitas (takipnea, dispnea, takikardi,
Kriteria hasil: pucat, berkeringat)
DO :  Mengidentifikasi faktor-faktor  Kaji respon emosi, social dan spiritual
Pada saat latihan : yang menurunkan intoleransi terhadap aktivitas
 Dispnea/takipnea aktivitas  Evaluasi motivasi dan keinginan pasien
 Vital sign : nadi abnormal, tensi abnormal  Menunjukkan penghematan untuk meningkatkan aktivitas
 Aritmia, takikardia energy (menyadari keterbatasan  Ajarkan kepada pasien dan keluarga:
 Kondisi menurun energy, menyeimbangan aktivitas teknik perawatan diri yang meminimalkan
Ketidakmampuan beraktifitas ringan dan istirahat) konsumsi oksigen selama aktivitas
 Melaporkan penuruan gejala-  Ajarkan pengataran waktu aktivitas dan
gejala intoleransi aktivitas istirahat
 Memperlihatkan penurunan  Monitor tanda-tanda vital dan status
tanda-tanda hipoksia pada nutrisik
peningkatan aktivitas (nadi,
tekanan darah, respirasi dalam Kolaborasi :
batas normal)  Berikan pengobatan nyeri sesuai program
dokter sebelum aktivitas
 Rujuk ke ahli fisioterapi sebagai sumber
perencanaan aktivitas
 RENCANA KEPERAWATAN PARAF/
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ NAMA
MASALAH KOLABORATIF TERANG
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit Yang NOC : NIC :
Diderita berhubungan dengan : Pasien mendapatkan informasi dan Mandiri :
Kurang informasi tentang : edukasi setelah dilakukan tindakan  Jalin hubungan terapeutik dengan
 Tindakan pengobatan dan perawatan yang keperawatan dalam waktu pasien/klg yang bertanggung jawab
diberikan …..x…..menit/jam  Siapkan lingkungan yang kondusif,
metode,strategi yang tepat, bahan-bahan
DS : Kriteria hasil : pengajaran/leaflet yang tepat sesuai
 Mengungkapkan permasalahannya secara verbal Pasien/klg mendapatkan informasi kebutuhan pasien
tentang :  Beri pengajaran kepada pasien/klg yang
DO :  Pengobatan dan perawatan yang bertanggung jawab sesuai dengan tingkat
 Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara diberikan pemahaman dan kebutuhan pasien
akurat  Pemeriksaan lanjut/khusus  Sediakan waktu yang cukup bagi
 Perubahan aktivitas sehari-hari pasien/klg untuk bertanya dan
 Perencanaan diet/menu mendiskusikan pemahamannya
 Perawatan setelah dirumah  Dokumentasikan isi, hasil dan pemahaman
pasien pada catatan medis

Kolaborasi :
 Berikan pengajaran dan informasi
terintegrasi dari tim medis lain:
 Dokter Spesialis/Umum
 Ahli Gizi
 Fisioterapis
 Apoteker
 Perawat/bidan
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Risiko cidera berhubungan dengan : NOC :
Setelah diberikan tindakan keperawatan
….x….jam pasien menunjukkan tindakan
□ Gerakan tonik/klonik akibat kejang untuk menghilangkan atau menurunkan
ancaman kesehatan, perilaku
meminimalkan faktor risiko cidera
DO :
□ Gelisah, kejang Kriteria Hasil :
□ Selang endotrakheal tergigit  Mengidentifikasi faktor-faktor yang
□ Ventilator alarm, nafas tidak sinkron dengan meningkatkan kemungkinan cidera
ventilator  Mengungkapkan keinginan untuk
melakukan tindakan pengamanan
mencegah cidera
 Pasien tidak gelisah
 Pola nafas sinkron dengan ventilator
(tidak fighting)
 Tidak terdengar alarm berlebihan
Tidak terjadi barotrauma
PARAF/
NAMA
TERANG
INTERVENSI
NIC :
Mandiri
 Orientasi psien terhadap
lingkungannya,fasilitas dan cara
penggunaannya
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
 Identifikasi faktor-faktor yang menjadi
predisposisi pasien terhadap cidera
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bahaya dan resiko
 Gunakan jenis transportasi pasien yang tepat
(brankard, kursi roda, tempat tidur pasien,
box bayi)
 Gunakan alat pelindung (misalnya restrain,
susuran pegangan tangan, pintu terkunci)
untuk membatasi mobilitas fisik yang bisa
membahayakan
 Ajarkan kepada pasien dan keluarga
tindakan keamanan pada area yang spesifik
 Monitor ventilator terhadap peningkatan
tekanan/volume secara tajam
 Observasi tanda dan gejala barotraumas
 Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati
dan gunakan kateter suction yang lunak
 Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-
4 jam

Kolaborasi :
 Berikan pengobatan (sedasi) sesuaiprogram
dokter . . . . . . . . . . . . . . .
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

PREEKLAMSI DAN EKLAMSI

OLEH

KELOMPOK 3

1. NI PUTU DEWI ARIESTINI

2. NI WAYAN WISMA SWARI DEWI
3. I DEWA AYU RAI SUASTINA
4. NI MADE AYU YULIANTARI
5. LUH GEDE ADI SUWANTARI DEWI
6. NI MADE YULI MURTINI

PROGRAM NERS KHUSUS

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

TAHUN AJARAN 2016/2017

 DAFTAR PUSTAKA

Elsevier. 2013. Edisi keenan Nursing Interventions Classification dan Edisi kelima
Nursing Outcomes Classification. Yogyakarta: Mokomedia

Wilkinson & Ahren. 2012. Diagnosa Keperawatan Nanda Edisi ke Sembilan. Jakarta:
EGC

(https://rahayukurniawati.wordpress.com/2014/04/29/konsep-dasar-teori-pre-
eklampsia-dan-eklampsia/)
D. Implementasi
(disesuaikan)
E. Evaluasi
1. Dx. 1 :kelebihan volume cairan teratasi
2. Dx 2 : pasien menunjukkan
perbaikanterhadapeliminasi urin
3. Dx 3: gangguan pertukaran gas teratasi
4. Dx 4 : ketidakefektipan perfusi jaringan serebral teratasi
5. Dx 5 : curah jantung adekuat
6. Dx 6 : pasien dapat mempertahankan nutrisi yang adekuat
7. Dx 7 : nyeri terkontrol
8. Dx 8 : pasien menunjukkan toleransi terhadap aktivitas yang
biasa dilakukan dengan daya tahan dan penghematan energi dan perawatan
diri
9. Dx 9 : pasien mendapatkan edukasi tentang penyakitnya
10. Dx 10 : cidera tidak terjadi