………………………………, .....

November 2019
Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
Alamat Domisili : …………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………………………………
Unit Kerja Penempatan : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun Anggaran 2019 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Pas Foto berwarna berlatar belakang merah
2. Kartu Tanda Penduduk / Surat Keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan *)
3. Ijazah asli / Ijazah fotocopy legalisir *)
4. Transkrip Nilai asli / Transkrip Nilai fotocopy legalisir *)
5. Surat Keterangan / Sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi yang menunjukan
akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi *)
6. Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir dan Surat Keterangan dari Kepala Desa / Kepala
Suku yang menjelaskan bahwa saya keturunan asli Papua/Papua Barat **)
7. Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah yang menerangkan jenis / tingkat disabilitas **)

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp.6000,-

(....................................................)

Keterangan :
*) Coret salah satu
**) Untuk formasi khusus Putra/Putri Papua/Papua Barat atau Penyandang Disabilitas