Kebumen, 02 Oktober 2018

Lampiran : 8 Lembar
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Kepada
Kabupaten Kebumen dari pelamar umum Yth. Bupati Kebumen
Tahun 2018 Di – KEBUMEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ayu Septiana
Tempat, tanggal lahir : Indragiri Hilir, 14 September 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Bidan
Kualifikasi pendidikan : DIII – Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : RSUD Prembun
Alamat sesuai KTP : Ds. Candi RT 02 / RW 01 Karanganyar Kebumen
Nomor HP : 082220744460

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Kebumen untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kebumen. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari :

1. Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Pas Foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Swafoto / selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2018 dan KTP;
4. Ijasah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. STR ;
7. Surat keterangan buta warna;
8. Bukti akreditasi program studi pada saat lulus;

Demikian surat permohonan ini dan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi
pendaftaran dan/atau data input pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai
ketentuan, saya bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan
keberatan/aduan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ayu Septiana, Amd. Keb