PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
Jl. Raya Parungponteng Kec.Parungponteng 46185 Telp (0265) 566224. Email :
PKMparpon@yahoo.co.id

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN

Nomor Rekam Medis :
Tanggal Audit :

No Kegiatan Deskripsi Keterangan

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan penunjang

4. Diagnosa Tepat / Tidak Tepat *)

5. Terapi Tepat / Tidak Tepat **)

6. Catatan Obat dari Farmasi Tepat / Tidak Tepat **)

7. Catatan lain

*) Cocokkan diagnosa terhadap anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

**) Cocokkan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Parungponteng,………………..
Auditor

(…………………...)
NIP