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Cirurgia torácica minimamente invasiva

Mediastinoscopia

O objeto é se acessar as cadeias linfonodais. Muito utilizado para o TNM.

 Estadiamento invasivo do mediastino

Mediastinoscopia cervical clássica;

Videomediastinoscopia cervical;

Mediastinoscopia cervical estendida – busca de acesso a cadeias linfonodais mais


escondidas;

Anterior (paraesternal);

VAMLA;

Mediastinoscopia (Chamberlain);

VATS.

 Imagem

Relações anatômicas

Drenagem linfática dos pulmões

Cadeias linfonodais

Pré-traqueal (1 e 3)

Paratraqueal D (2R e 4R)

Paratraqueal E (2L e 4R)

Subcranial (7)

Videotoracoscopia

Principal forma.

Possibilidade de conversão para a aberta – em casos de sangramento por exemplo.

Intubação com tubo de duplo lúmen.

CO2 – somente quando se deseja acessar mediastino. No geral, o colabamento do pulmão é a técnica utilizada.

Instrumental – pinção especiais para vídeo.

VATS – incisão um pouco mais ampla com inserção de uma câmera além dos trocateres.

Instrumental:

-protetor de incisão. Ele comprime as bordas da incisão para que a óptica não fique com sangue.

-sttapler – ele grampeia a estrutura e corta ao meio.

-bisturi harmônico, cautério

-liga sure – corrente elétrica

Indicações

 Pleura
Pneumotórax – pleurodese / pleurotomia para ressecamento das blebs.

Obs – para que a pleurodese funcione, o pulmão precisa ter máxima expansibilidade.

Indicações para o tratamento cirúrgico do pneumotórax:

-fuga de ar persistente por mais de 7 dias

-pneumotórax recorrente ipsilateral

-pneumo contralateral

-pneumo bilateral

-1º episódio em paciente com profissão de risco

-paciente com AIDS – pneumonia necrotizante

-pacientes com planos em estadia de lugares remotos

Derrames pleurais:

-avaliação diagnóstica

-estudo e tto (pleurodrese)

-tto do hemotórax organizado

-tto de empiema – forma fibrina

-tto de quilotórax – precisa acessar o ducto torácico e limpar a cavidade

Obs – a primeira coisa a fazer e colher material para a análise, mesmo que já tenha sido colhido antes.

Tumores:

-avaliação dx

-ressecção de tumores localizados

Empiema pleural:

Marcadores indicativos para o tto invasivo:

Deve ser feito na fase 2 ou 3 (fibrinopurulenta). Na 1, pode ser conservador, apenas com drenagem.

-derrame loculado ocupando mais de 50% do hemitórax

-gram e cultura positiva no líquido pleural

-pH < 7,2 e glicose < 60

-LDH > 2/3 do limite sérico normal

Descorticação toracoscópica – fase fibrinopurulenta. (menos de 3 semanas de duração)

 Pulmão

Nódulos solitários e/ou massas:

-ressecção em cunha (clampeamento sem preocupação anatômica) / segmentectomia típica

-lobectomia

Pneumopatias intersticiais ou infecciosas:

-biópsias (infiltrados)
-tto do enfisema pulmonar

Doença bolhosa pulmonar:

-ressecção das bolhas

 Mediastino

Tumores:

-biópsias e ressecções de massa (< 2cm é efetivo)

-ressecção de cistos

– verificar se não há lesão do canal medular. RM ajuda.

Hiperidrose e outras disfunções anatômicas:

-simpatectomia torácica – suor palmar e axilar. Para o plantar, a simpactectomia precisa ser lombar. Efeitos
colaterais, como a suderese compensatória.

Pericárdio:

-janela pericárdia (derrames pericárdicos)

-pericardiectomia em pericardites

Esôfago:

-esofagectomia

-ressecção de tumores

Quilotórax:

-ligadura do ducto torácico

 Prede torácica

Pectus excavatum – técnicas de Nuss.

 Trauma torácico

Estabilidade hemodinâmica.

Pacientes estáveis com:

-hemotórax

-hemopneumotórax

-ferimentos toraco-abdominais

-ferimentos transfixantes de mediastino

-corpos estranhos intrapleurais

-dx de lesões do diafragma

Objetivos – dx precoce (fonte de sangramento ou escape de ar) e tto sem realização de toracotomia.

Contraindicações relativas

 Semelhantes a cirurgia aberta

Alterações de coagulação
Cardiopatias severas

Função pulmonar prejudicada

Instabilidade hemodinâmica

 Ausência de espaço livre pleural

Pleurodese prévia

Toracotomia prévia

Fibrotórax

Pacientes que não suportam ventilação monopulmonar.

Vantagens

Menor dor

Preserva função respiratória

Redução do tempo de hospital

Estética

Participação de toda equipe

Docência

Desvantagem

Custo

Curva de aprendizagem

VATS x RATS

Mesma sobrevida em abordagens oncológicas

Maior amplitude de visualização

Maior grau de movimento e conforto para o cirurgião

Simuladores para treinamento

Ausência de tato

RATS com maior custo

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