TUTORIAL KASUS

DI SUSUN OLEH :

ASTRID SUWENDRA KUSUMA

APRIYADI

ASMI MUSTIKA

AYU MUTHIA CARERA

INDAH MEGAWATI

IRENA ARYANTI

KARTIKA WAHYUNI

MUHAMMAD HASAN

NYIMAS AMINAH

SISKA DAYATI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

TAHUN AKADEMIK 2017/2018

 Tutorial Kasus

Seorang laki – laki berusia 54 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, saat pengkajian ditenukan adanya ronchi
basah di basal paru, JVP 5 + 2 cmH2O, irama gallop dan murmur sistolik. Suara
jantung 1 dan 2 muncul tidak beraturan, dan terdapat pulsus defisit terdapat pitting
edema di ekstremitas + 1. Dari hasil perekaman ECG klien ditemukan adanya fibrasi
atrium dengan respon ventrikel normal ( HR : 87 x/mnt ). Riwayat hipertensi sudah 4
tahun dan jarang berobat selama dirumah klien tidur dengan menggunakan 2 bantal
dan sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Klien mengatakan nafas
terasa berat bila mendapatkan terapi digoxin 0,25mg, lasix 40 mg dan proponalol bila
HR > 100 x/mnt.

1. Klarifikasi Istilah
a. Ronci Basah
b. Irama Gallop
c. Murmur sistolik
d. Pulsus Defisit
e. Pitting Edema
f. Fibrilasi Atrium
g. Digoxin
h. Lasix
i. Propanolol

Jawaban

a. Ronci Basah adalah Bunyi nafas tambahan pada paru- paru merupakan suara
berisi atau terputus ketika udara melewati cairan. ( http://www.medicinesia.com )
b. Irama Gallop adalah Istilah irama derap digunakan untuk bunyi jantung rangkap
tiga yang menyerupai derap lari seekor kuda. Irama derap disebabkan adanya satu
atau lebih bunyi ekstra. ( http://www.kelainanjantung.com )
c. Murmur Sistolik adalah suara jantung abnormal yang dapat dengan stetoskop
terjadi peningkatan laju darah yang melewati jantung. (Gray dkk. 2002.
Kardiologi. Jakarta:Erlangga)
 d. Pulsus Defisit adalah denyut jantungyang tidak cukup kuat untuk , menimbulkan
denyut nadi sehingga denyut jantung lebih tinggi dari pada denyut nadi.
(Ardhiyanti dkk. 2012. Keterampilan Dasar Kebidanan I. Yogyakarta:Deepublish)
e. Pitting Edema adalah edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan
ringan, pada ujung jari dan baru jelas terlihat setelah terjadinya retensi cairan
paling tidak sebanyak 4,5 kg dari berat badan normal. ( Brunner and Suddarth.
2002. Keperawatan medikal bedah. Jakarta:ECG )
f. Fibrilasi Atrium adalah kondisi ketika serambi ( atrium ) jantung berdenyut
dengan tidak beraturan dan cepat, namun pada fibrilasi atrium, hantaran listrik
pada jantung dan irama denyut jantung mengalami gangguan, sehingga atrium
gagal mengalirkan darah ke ventrikel kiri. ( http://www.alodokter.com )
g. Digoxin adalah obat untuk mengendalikan detak jantung dan meningkatkan
kekuatan serta efisiensi jantung sehingga sirkulasi darah menjadi lebih baik.
(http://www.alodokter.com)
h. Lasix adalah obat yang berfungsi sebagai diuretic. Diuretic merupakan obat yang
digunakan untuk mengurangi cairan di dalam tubuh dan membuangnya melalui
saluran kemih. ( http://www.kerjanya.net )
i. Propanolol adalah Obat ini dapat membantu mencegah ritme jantung yang tidak
normal pada penderita aritmia, melindungi jantung dari serangan jantung,
meredakan nyeri dada pada penderita angina, dan menurunkan tekanan darah pada
penderita hipertensi. ( http://www.dokter.com )

2. Identifikasi Masalah
Ds = - Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu
- Klien mengatakan keluhan sesak nafas terasa berat apabila beraktifitas berat

Do = Ronchi basah, irama galop, ECG Fibrilasi Atrium, ECHO LV dilatasi, pitting
edema, murmur sistolik, pulsus defisit HR : 87 x/mnt

3. Merumuskan dan Mendefinisikan Masalah

Dx 1 Penurunan Curah Jantung

Ds = Klien mengatakan sesak nafas, LV dilatasi

Do = Suara jantung 1 dan 2 muncul tidak beraturan

 Dx 2 Ketidakefektifan pola nafas

Ds = Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 minggu dan terasa berat jika
beraktifitas berat

Do = Adanya Rochi Basah, murmur sistolik, LV dilatasi

Dx 3 Intoleransi aktivitas

Ds = Klien mengatakan setiap beraktivitas sesak bertambah berat.

Do = Pitting edema ektremitas

Dx 4 Kelebihan volume cairan

Do = Klien mengatakan sesak nafas

Ds = pitting edema, ronchi basah, terapi lasix 40 mg

Dx 5 Gangguan Pola tidur

Do = Klien mengatakan klien tidur menggunkan 2 bantal

Ds = Klien tampak sesak nafas, pitting edema

Dx 6 Gangguan rasa nyaman

Do = Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 minggu dan terasa berat jika
beraktifitas berat

Ds = Klien tampak sesak, pitting edema

4. More Info
1. JVP ( Jugular Venous Pressure ) adalah merupakan salah satu pemeriksaan
yang penting bagi pasien dengan penyakit kardiovaskular.
(http://www.beranisehat.com)
2. Left Ventrikel dilatasi adalah Pembesaran ventrikel kiri ( otot – ototnya
menebal ). Ventrikel kiri adalah bagian jantung yang memompa darah ke
seluruh tubuh : LV + menandakan adanya penurunan fungsi pengisian darah
ke dalam ventrikel kiri. (http://www.meetdoctor.com)
5. Dont Know
1. Kenapa bisa terjadinya sesak nafas ?
Sesak nafas biasanya sering disebabkan adanya edema paru / pada pleura terisi
cairan / udara sehingga menyebabkan sesak nafas, sesak nafas terjadi karena ada
gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan.

2. Bagaimana pasien tidur dengan 2 bantal ?

Karena dengan menggunakan 2 bantal posisi kepala yang lebih tinggi dari badan
tidak akan menyebabkan tertutup seluruh bagian paru oleh cairan dan
memudahkan aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri.

3. Mengapa terjadinya pitting edema ?

Gagal jantung kongestif sebelah kiri, ventrikel kiri dari jantung tidak berfungsi
baik, bagian ini seharusnya mengalirkan darah yang optimal keseluruh tubuh
melalui pembuluh arteri, karenanya fungsi bilik kiri tidak berjalan optimal, maka
terjadilah peningkatan tekanan pada serambi kiri dan pembuluh darah
disekitarnya, kondisi ini bisa menyebabkan penumpukan cairan di paru – paru.
Selanjutnya penumpukan cairan juga dapat terbentuk di rongga perut dan kaki,
keadaan ini kemudian menggangu kinerja ginjal sehingga tubuh mengandung air
dan garam lebih banyak dari yang di butuhkan.
6. Patofisiologi

Gangguan Aliran darah Faktor Sistemik

ke otot jantung

Pasokkan O2 ke
Beban Volume berlebihan
jantung

Hambatan Pengosongan Kebutuhan

Ventrikel Metabolisme

Gangguan Aliran darah Ketidak dekuatan

ke otot jantung Darah dipompa
oleh jantung

Gagal pompa ventrikel Beban Jantung

Retensi Na dan Air
kanan Penurunan Curah
Jantung
Curah Jantung (COP) Edema
Hipertrovi ventrikel
kanan
Suplay O2 kejaringan Kelebihan Volume
darah Cairan
Penyempitan Lumen
ventrikel Kanan
kanan Nutrisi O2

Peningkatan diameter
Anterior Metabolisme

Perubahan Kedalaman Ketidakmampuan

Nafas Beraktifitas

Intoleransi Aktifitas
Ketidak efektifan Irama nafas
Pola nafas abnormal

Sesak

Terganggunya Ketidak
istirahat, Terjaga mampuan untuk
saat malam rileks
Terganggunya
istirahat, Terjaga
saat malam
Gangguan Pola Gangguan Rasa
tidur nyaman
 7. Problem Solving

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Penurunan curah jantung - Cardiac pump Cardiac Care

Definisi : effectiveness - Evaluasi adanya
Ketidakadekuatan darah - Circulation status nyeri dada ( intensi,
yang dipompa oleh - Vital sign status lokasi, durasi )
jantung untuk memenuhi Kriteria Hasil - Catat adanya
kebutuhan metabolik - Tanda vital dalam disritmia jantung
tubuh. rentang normal, ( - Catat adanya tanda
Batasan karakteristik tekanan darah, nadi dan gejala penurunan
- Perubahan respirasi) cardiac put
Frekuensi / irama - Dapat mentoleransi - Monitor status
jantung aktivitas, tidak ada pernafasan yang
Aritmia kelelahan menandakan gagal
Bradikardi, - Tidak ada edema jantung
Takikardi paru, perifer, dan - Monitor abdomen
Perubahan EKG tidak ada asites sebagai indicator
Palpitasi - Tidak ada penurunan penurunan perfusi
- Perubahan Preload kesadaran - Monitor balance
Penurunan tekanan cairan
vena central - Monitor adanya
Penurunnan perubahan tekanan
tekanan arteri paru darah
Edema, Keletihan - Monitar respon
Peningkatan CVP pasien terhadap efek
Peningkatan pengobatan
PAWP antiaritmia
Distensi vena - Atur periode latihan
jugular dan istirahat untuk
Murmur menghidari kelelahan
Peningkatan berat - Monitor toleransi
badan aktivitas pasien
- Monitir adanya
dyspneu, fatigue,
takipneu, dan
ortopneu
- Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu dan RR,
- Monitor adanya
fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
dibandingkan
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor adanya
pulsus paradoksus
- Monitor adanya
pulsus alterans
- Monitor jumlah dan
irama jantung
- Monitor bunyi
jantung
- Monitor frekuensi
dan irama pernafasan
- Monitor suara paru
 - Monitor pola
pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad (
tekanan nadi yang
melebar, bridikardi,
peningkatan sistolik )
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

2 Ketidakefektifan pola - Respiratory status : Airway Management

nafas Ventilation - Buka jalan nafas,
Definisi : Inspirasi dan - Respiratory status: gunakan teknik chin
atau ekspirasi yang tidak Airway patency lift atau jaw thrust
memberi ventilasi. - Vital sign status bila perlu.
Batasan karakteristik - Posisikan pasien
- Perubahan Kriteria Hasil untuk
kedalaman - Mendemonstrasikan memaksimalkan
pernafasan batuk efektif dan ventilasi.
- Mengambil posisi suara nafas yang - Identifikasi pasien
tiga titik bersih, tidak ada perlunya
- Bradipneu siaonosis dan pemasangan alat
- Perubahan tekanan dyspnue ( mampu jalan nafas buatan
ekspirasi mengeluarkan - Pasang mayo bila
- Dipneu sputum, mampu perlu
bernafas dengan - Lakukan fisioterapi
mudah, tidak ada dada jika perlu
pursed lips ) - Keluarkan secret
 - Menunjukkan jalan dengan batuk atau
nafas yang paten ( suction
klien tidak merasa - Auskultasi suara
tercekik, irama nafas, catat adanya
nafas, frekuensi suara tambahan.
pernafasan dalam - Lakukan suction
rentang normal, pada mayo
tidak ada suara nafas
abnormal ). Oxygen Therapy
- Tanda tanda vital - Bersihkan mulut,
dalam rentang hidung dan secret
normal ( tekanan trakea
darah, nadi , - Pertahankan jalan
pernafasan ) nafas yang paten
- Atur peralatan
oksigenasi
- Monitor aliran
oksigenasi
- Pertahankan posisi
pasien
- Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
3 Kelebihan volume cairan - Electrolit and acid Fluid Management
Definisi : Peningkatan base balance - Timbang popok /
retensi cairan isotonik - Fluid balance pembalut jika
Batasan karakteristik - Hydration diperlukan
- Perubahan tekanan Kriteria Hasil - Pertahankan catatan
darah - Terbebas dari intake dan output
- Perubahan pola edema, efusi, yang akurat
pernafasan anaskara - Pasang urin kateter
- Dispnea - Bunyi nafas bersih, jika diperlukan
- Edema tidak ada dyspneu / - Monitor status
 ortopneu hemodinamik
- Terbebas dari termasuk CVP,
distensi vena MAP, PAP dan
jugularis, reflek PCWP
hepato jugular ( + ) - Monitor vital sign
- Memelihara tekanan - Monitor indikasi
vena sentral, tekanan retensi / kelebihan
kapiler paru, output cairan ( cracles,
jantung dan vital CVP, edema, distensi
sign dalam batas vena leher, asietas )
normal - Kaji lokasi dan luas
- Menjelaskan edema
indikator kelebihan - Monitor masukan
cairan makanan / cairan dan
hitung intake kalori
- Monitor status nutrisi
- Kolaborasi
pemberian diuretik
sesuai interuksi
- Batasi masukan
cairan pada keadaan
hiponatremi dilusi
dengan serum Na <
130 mEq/l
- Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
 - Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari ketidak
seimbangan cairan (
Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaproresis, disfungsi
hati dll
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan
elektrolit urine
- Monitor serum dan
osmilalitas urine
- Monitor BP, HR dan
RR
- Monitor tekanan
darah orthostatik dan
perubahan irama
jantung
- Monitor parameter
hemodinamik infasif
- Catat secara akutar
intake dan output
- Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan
penambahan BB
- Montitor tanda dan
gejala dari odema
4 Intoleransi aktivitas - Energy conservation Acivity Therapy
Definisi : Ketidakcukupan - Activity tolerance - Kolaborasikan
energi psikologis atau - Self Care : ADLs dengan tenaga
fisiologis untuk rehabilitasi medik
melanjutkan atau Kriteria Hasil : dalam merencanakan
menyelesaikan aktifitas - Berpartisipasi dalam program terapi yang
kehidupan sehari – hari aktivitas fisik tanpa tepat
yang harus atau yang disertai peningkatan - Bantu klien untuk
ingin dilakukan. darah, nadi dan RR mengidentifikasi
Batasan karakteristik - Mampu melakukan aktivitas yang
- Respon tekanan aktivitas sehari hari ( mampu dilakukan
darah abnormal ADLs ) secara - Bantu untuk memilih
terhadap aktivitas mandiri aktivitas konsisten
- Respon frekuensi - Tanda – tanda vital yang sesuai dengan
jantung abnormal normal kemampuan fisik,
terhadap aktivitas - Energy psikomotor psikologi dan sosial.
- Perubahan EKG - Level kelemahan - Bantu untuk
yang - Mampu berpindah mengidentifikasi dan
mencerminkan dengan atau tanpa mendapatkan sumber
aritmia batuan alat yang diperlukan
- Ketidaknyamanan - Status untuk aktivitas yang
setelah kardiopulmunari diinginkan
beraktivitas adekuat - Bantu untuk
- Menyatakan - Sirkulasi status baik mendapatkan alat
merasa letih - Status respirasi bantuan aktivitasi
- Menyatakan pertukaran gas dan seperti kursi roda,
merasa lemah ventilasi adekuat krek
- Bantu untuk
mengidentifikasi dan
aktivitasi yang
disukai
- Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Bantu pasien /
keluarga untuk
 mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spritual
5 Gangguan pola tidur - Anxiety reduction Sleep Enhanment
Definisi : Gangguan - Comfort level - Determinasi efek –
kualitas dan kuantitas - Pain level efek medikasi
waktu tidur akibat faktor - Rest : Extent and terhadap pola tidur
eksternal Pattern - Jelaskan pentingnya
Batasan karakteristik - Sleep : extent and tidur yang adekuat
- Perubahan pola Pattern - Fasilitas untuk
tidur normal mempertahankan
- Penurunan Kriteria Hasil aktivitas sebelum
kemampuan - Jumlah jam tidur tidur ( membaca )
berfungsi dalam batas normal - Ciptakan lingkungan
- Ketidakpuasaan 6 – 8 jam / hari yang nyaman
tidur - Pola tidur, kualitas - Kolaborasi
- Menyatakan sering dalam batas normal pemberian obat tidur
terjaga - Perasaan segar - Diskusikan dengan
- Menyatakan tidak sesudah tidur atau pasien dan keluarga
merasa cukup istirahat tentang teknik tidur
istirahat - Mampu pasien
mengidentifikasi hal - Instruksikan untuk
– hal yang memonitor tidur
 meningkatkan tidur pasien
- Monitor / catat
kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan
jam
6 Gangguan rasa nyaman - Ansiety Anxiety Reduction
Definisi : Merasa Kurang - Fear leavel - Gunakan pendekatan
senang, lega dan - Sleep deprivation yang menenangkan
sempurnadalam dimensi - Compfort, readines - Nyatakan dengan
fisik, psikospritual, for enchanced jelas harapan
lingkungan, dan sosial Kriteria Hasil terhadap pelaku
Batasan karakteristik - Mampu mengontrol pasien
- Gangguan pola kecemasan - Jelaskan semua
tidur - Status lingkungan prosedur dan apa saja
- Ketidakmampauan yang nyaman yang dirasakan
untuk rileks - Mengontrol nyeri selama prosedur
- Merintih - Kualitas tidur dan - Pahami prespektif
istirahat adekuat pasien terhadap
- Agresi pengendalian situasi stres
dri - Temani pasien untuk
- Respon terhadap memberi keamanan
pengobatan dan mengurangi
- Control gejala takut
- Status kenyamanan - Dorong keluarga
meningkat untuk menenami
- Dapat mengontrol klien
ketakutan - Lalukan back/ neck
- Support social rub
- Keinginan untuk - Dengarkan dengan
hidup penuh perhatian
- Identifikasi tingkat
kecemasan
- Bantu pasien
 mengenal situasi
menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkap
perasaan, ketakutan,
persepsi
- Intruksikan pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
- Intruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda (North American Diagnosis Association) NOC-NIC.
Yogyakarta: Mediaction Publishing.