BAB I

PENYAJIAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : An. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 6 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ratu Sepudak, Singkawang Tengah
Tanggal Lahir : 22 Desember 2010
Urutan Anak : Ke 2 dari 2 bersaudara
Tanggal MRS : 16 Oktober 2017

Identitas Ayah Ibu

Nama Tn. M Ny. S
Umur 49 tahun 44 tahun
Pendidikan SLTP SLTP
Pekerjaan Wiraswasta IRT

1.2 Anamnesis (Dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2017 secara

alloanamnesis terhadap ibu pasien)
1.2.1 Keluhan Utama
Sesak napas

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak malam hari ± 6 jam
SMRS. Keluhan sesak napas dirasakan seperti dada tertekan, memberat
perlahan-lahan, terus-menerus, tidak memberat dengan beraktivitas dan
tidak disertai nyeri dada ataupun nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluhkan
batuk dan pilek sejak ± 3 hari SMRS. Batuk dirasakan terus-menerus dan
berdahak kuning kental. Pasien juga demam selama ± 3 hari SMRS.

1
 2

Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan naik turun. Demam turun dengan
pemberian parasetamol. Keluhan menggigil dan berkeringat malam
disangkal. Pasien muntah ± 2 kali ketika batuk terlalu kuat. Nafsu makan
pasien menurun. Pasien tidak ada nyeri menelan. BAB pasien dalam batas
normal. BAK pasien dalam batas normal. Pasien sudah minum obat
ambroxol, antibiotik dan parasetamol dari puskesmas namun keluhan tidak
membaik. Pasien tidak rutin meminum obat kontrol asmanya.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 4 tahun
Riwayat serangan asma terakhir ± 2 minggu SMRS
Pasien tidak memiliki riwayat kejang
Pasien tidak memiliki riwayat batuk lama
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung bawaan
Riwayat alergi belum diketahui
Simpulan: Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu yang berhubungan
dengan penyakit saat ini

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien memiliki riwayat asma sejak kecil
Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat kejang
Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat batuk lama
Pasien tidak memiliki keluarga dengan riwayat penyakit jantung bawaan
Riwayat alergi pada keluarga pasien belum diketahui
Simpulan: Pasien memiliki keluarga dengan riwayat penyakit yang
berhubungan dengan penyakit saat ini
 3

1.2.5 Riwayat Kehamilan

Sebelum menikah, ibu pasien mendapatkan imunisasi tetanus toxoid
sebanyak 1 kali. Selama kehamilan ibu pasien memeriksakan kehamilan di
bidan. Antenatal care rutin dilakukan setiap bulan. Riwayat keluhan saat
hamil tidak ada. Selama hamil ibu pasien mengonsumsi vitamin dan tablet
tambah darah dari bidan. Ibu pasien melakukan USG 1x selama kehamilan
di bulan ke 8. Hasil USG yang diingat oleh ibu pasien adalah janin laki-
laki, kondisi sehat. Riwayat konsumsi obat secara bebas dan jamu
disangkal.
Simpulan: Riwayat kehamilan baik

1.2.6 Riwayat Persalinan

Pasien lahir cukup bulan secara spontan. Pasien lahir di rumah sakit.
Pasien lahir cukup bulan. Saat lahir pasien langsung menangis dengan
kuat. Ketuban putih jernih, tidak ada KPD. Berat saat lahir 3200 gram.
Panjang badan 49 cm. Ibu pasien lupa mengenai lingkar kepala, dan
lingkar dada saat lahir. Ketika lahir kulit tidak tampak kebiruan dan
kuning. Setelah lahir pasien mendapatkan suntikan vitamin K di paha kiri
dan Hepatitis B di paha kanan.
Simpulan: Riwayat persalinan baik

1.2.7 Riwayat Pemberian Makan

Pasien mengonsumsi ASI sejak lahir hingga usia 6 bulan. Pasien mulai
minum susu formula setelah berusia 6 bulan. Ibu pasien memberikan
makanan pendamping ASI berupa bubur sun dan bubur saring 3-4 kali
sehari pada saat pasien berusia 7 bulan hingga berusia 9 bulan. Sejak usia
9 bulan hingga 1 tahun pasien diberikan bubur lunak. Sejak usia 1 tahun
hingga sekarang anak sudah makan makanan keluarga yang terdiri atas
nasi, daging dan sayuran
Simpulan: Riwayat pemberian makan cukup baik
 4

1.2.8 Riwayat Imunisasi

Menurut ibu pasien, pasien mendapatkan imunisasi suntik saat lahir di
paha kanan dan imunisasi tetes saat pulang dari rumah sakit. Selanjutnya,
ibu pasien rutin membawa pasien untuk imunisasi sesuai jadwal di buku
kesehatan ibu dan anak secara lengkap.
Simpulan: Riwayat imunisasi baik

1.2.9 Riwayat Tumbuh Kembang

Perkembangan motorik kasar: pasien dapat mengangkat kepala saat
telungkup pada usia 2 bulan, pasien dapat berpindah posisi dari telentang
menjadi tengkurap dan sebaliknya (berguling) sejak usia 4 bulan, duduk
tanpa disangga usia 7 bulan, dan sudah dapat berjalan sendiri pada usia 1
tahun 2 bulan. Perkembangan motorik halus: Pasien sudah mulai
memegang mainan pada usia 6 bulan dan mulai mencoret-coret sekitar usia
1 tahun. Pasien dapat memegang gelas dan minum sendiri pada usia 1
tahun 2 bulan.
Perkembangan bahasa dan kognitif: Pasien sudah dapat menyebut
“mama”dan “papa” pada usia 9 bulan. Pada usia 1 tahun pasien sudah
mengenali anggota tubuh dan berbicara satu kata. Pada usia 2 tahun pasien
sudah lancar berbicara dalam kalimat.
Perkembangan sosial: Pasien mulai memasukkan benda-benda ke dalam
mulut saat usia 6 bulan, melambaikan tangan saat usia 9 bulan, dan
bermain dengan orang lain saat usia 1 tahun.
Pertumbuhan: Berat badan pasien selalu naik setiap bulan, dan selalu
berada dalam zona hijau di grafik KMS
Pasien tidak mengalami keterlambatan tumbuh kembang bila
dibandingkan dengan anak normal lainnya.
Simpulan: Riwayat tumbuh kembang baik
 5

1.2.10 Riwayat Sosioekonomi, Tempat tinggal dan Lingkungan

Pasien berobat dengan BPJS. Sumber pendapatan keluarga berasal dari
ayah pasien yang bekerja sebagai wiraswasta dengan pendapatan sekitar
2 juta rupiah per bulan. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Saat ini pasien tinggal
serumah bersama ayah, ibu, paman, dan kakak pasien. Pasien tinggal di
lingkungan yang agak padat, dan banyak teman-teman seusia pasien di
sekitar lingkungan rumah.
Simpulan: Riwayat sosioekonomi, tempat tinggal, dan keadaan
lingkungan cukup baik

1.2.11 Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

 6

1.3 Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2017)

1.3.1 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
1.3.2 Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
1.3.3 Tanda Vital
a. Nadi : 149 kali/menit, irama reguler, isi cukup
b. Respirasi : 51 kali/menit
c. SpO2 : 89%
d. Suhu : 38,4 0C

1.3.4 Antropometri
a. Berat Badan : 25 kg
b. Tinggi Badan : 120 cm

Status Gizi
a. BB/U : 108%
b. TB/U : 99%
c. BB/TB : 108%
d. Kesan gizi : Gizi baik

Status Generalis
1. Kulit : Ikterik (-), sianosis (-), petekie (-), anemis (-),
turgor baik
2. Kepala : Normosefal, wajah sembab (-)
3. Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
injeksi konjungtiva (-/-), refleks cahaya langsung
(+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil
isokor (3mm/3mm), edema palpebra (-), mata
cekung (-)
4. Telinga : AS : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem,
membran timpani tidak dinilai
AD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem,
 7

membran timpani tidak dinilai

5. Hidung : Rinorrhea (+), edema mukosa (-/-), pernapasan
cuping hidung (-), mimisan (-)
6. Mulut : Stomatitis (-), typhoid tongue (-), bibir sianosis (-),
bibir kering (-)
7. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1) tidak
hiperemis, detritus (-)
8. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ditemukan,
JVP tidak meningkat, massa tiroid normal.
9. Dada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi
subkostal (+), retraksi interkostal (+), retraksi suprasternal (+)
10. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung jelas
Auskultasi : S1 tunggal/ S2 tunggal, reguler, gallop
(-), murmur (-)
11. Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas dasar: vesikuler (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (+/+), krepitasi (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tampak benjolan/massa (-), distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
13. Urogenital : Kemerahan (-), sekret (-)
14. Anus/Rektum : Eritema (-), massa (-)
 8

15. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (16 Oktober 2017 di RS Abdul Aziz)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,7 g/dl 10,7 - 14,7 g/dl
Hematokrit 40,2% 31- 43 %
Leukosit 24.200/µL 5.000 - 14.500/µL
Trombosit 457.000/ µL 181.000 – 521.000/µL
Eritrosit 5,00 x 106/uL 3,7-5,7 x 106/uL
Simpulan: Leukositosis

1.5 Daftar Masalah

1. Sesak napas
2. Batuk berdahak
3. Pilek
4. Demam
5. Nafsu makan menurun
6. Riwayat asma
7. Takikardi
8. Takipneu
9. Penurunan Saturasi O2
10. Retraksi
11. Leukositosis

1.6 Diagnosis
Asma bronkial eksaserbasi akut

1.7 Tatalaksana
1. Non Medikamentosa
a. Rawat inap
 9

b. Observasi KU dan tanda vital

c. Edukasi
Menjelaskan bagaimana keadaan pasien dan mengenai penyakit yang
diderita oleh pasien
Menjelaskan kemungkinan komplikasi yang akan terjadi kepada
pasien
Menjelaskan mengenai bagaimana tatalaksana yang akan diberikan
kepada pasien
Menjelaskan mengenai prognosis pasien selanjutnya
2. Medikamentosa
1. O2 via nasal kanul 3 Lpm
2. IVFD RL 20 tpm makro
3. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
4. Inj. Dexamethasone 2,5 mg/8 jam
5. Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
6. Inj. Paracetamol 250 mg/8 jam (k/p)
7. PO Salbutamol tab 3 x 2 mg
8. PO Ambroxol syr 3 x 1cth
9. PO Paracetamol syr 3 x 2 cth
10. Aminophilin 240 mg dalam 20 cc NS kecepatan 1 cc/jam

1.7. Usulan Pemeriksaan

Pemeriksaan fungsi paru

1.8. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 10

1.9 Follow up
Aspek Tanggal perawatan
17 Oktober 2017 (HP-2) 18 Oktober 2017 (HP-3) 19 Oktober 2017 (HP-4)
Subjective Sesak (+) berkurang, batuk Sesak (+) berkurang, batuk Sesak (-), batuk (+), pilek (-),
(+), pilek (+), demam (-) (+), pilek (+), demam (-) demam (-)
Objective KU: Tampak sesak KU: Tampak sesak sedikit KU: Cukup baik
Kesadaran: E4V5M6 Kesadaran: E4V5M6 Kesadaran: E4V5M6
HR: 93x/menit HR: 84x/menit HR: 88x/menit
RR: 36x/menit RR: 30x/menit RR: 28x/menit
SpO2: 96% SpO2: 97% SpO2: 97%
T: 36,6o C T: 36,5o C T: 36,5o C
Retraksi subcostal (+), Retraksi subcostal (+), Retraksi subcostal (-),
intercostal (+), suprasternal (-) intercostal (-), suprasternal (-) intercostal (-), suprasternal (-)
Pulmo: Ronkhi (+/+) Wheezing Pulmo: Ronkhi (+/+) Wheezing Pulmo: Ronkhi (+/+) Wheezing
(+/+) (+/+) (+/+)
Kesan rontgen thoraks AP:
Bronkopneumonia

Assesment  Asma bronkial eksaserbasi
akut
Planning  O2 via nasal kanul 3 Lpm
 IVFD RL 20 tpm makro
 Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam IV
(2)
 Inj. Dexamethasone 25 mg/ 12
jam IV (2)
 Inj. Ranitidine 25 mg / 12 jam
IV
 Inf. Paracetamol 250 mg IV
(k/p)
 PO Salbutamol tab 3 x 2 mg
 PO Ambroxol syr 3 x 1 cth
 PO Parasetamol syr 3 x 2 cth
(k/p)
 Aminophilin 240 mg dalam 20
cc NS kecepatan 1 cc/jam
 Nebulisasi farbivent + NS 2
cc/8 jam
 Rontgen thoraks AP
 Asma bronkial eksaserbasi  Asma bronkial eksaserbasi
akut akut
 Bronkopneumonia  Bronkopneumonia
 O2 via nasal kanul 3 Lpm  O2 via nasal kanul 3 Lpm 
 IVFD RL 20 tpm makro aff
 Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam IV  IVFD RL 20 tpm makro
(3)  Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
 Inj. Dexamethasone 25 mg/ 12 IV (4)
jam IV (3)  Inj. Dexamethasone 25 mg/
 Inj. Ranitidine 25 mg / 12 jam 12 jam IV (4)
IV  Inj. Ranitidine 25 mg / 12 jam
 Inf. Paracetamol 250 mg IV IV
(k/p)  Inf. Paracetamol 250 mg IV
 PO Salbutamol tab 3 x 2 mg (k/p)
 PO Ambroxol syr 3 x 1 cth  PO puyer batuk (salbutamol
 PO Parasetamol syr 3 x 2 cth 2,5 mg, ambroxol 25 mg,
(k/p) cetirizine 5 mg) 3 x 1 pulv
 Nebulisasi farbivent + NS 2  PO Parasetamol syr 3 x 2 cth
cc/8 jam (k/p)
 Nebulisasi farbivent + NS 2
cc/8 jam
 11

Aspek Tanggal perawatan

20 Oktober 2017 (HP-5) 21 Oktober 2017 (HP-6)
Subjective Sesak (-), batuk (+), pilek (-), demam (-) Sesak (-), batuk (+) berkurang, pilek (-), demam
(-)
Objective KU: Tampak sesak KU: Cukup baik
Kesadaran: E4V5M6 Kesadaran: E4V5M6
HR: 80x/menit HR: 82x/menit
RR: 26x/menit RR: 25x/menit
SpO2: 98% SpO2: 98%
T: 36,6o C T: 36,5o C
Retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal Retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal
(-) (-)
Pulmo: Ronkhi (+/+) Wheezing (-/-) Pulmo: Ronkhi (+/+) Wheezing (-/-)

Assesment  Asma bronkial eksaserbasi akut  Asma bronkial eksaserbasi akut

 Bronkopneumonia  Bronkopneumonia
Planning  IVFD RL 20 tpm makro  BLPL
 Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam IV (5)  PO Azitromisin 1 x 250 mg (2)
 Inj. Dexamethasone 25 mg/ 12 jam IV (5)  PO puyer batuk (salbutamol 2,5 mg, ambroxol
 Inj. Ranitidine 25 mg / 12 jam IV 25 mg, cetirizine 5 mg) 3 x 1 pulv
 Inf. Paracetamol 250 mg IV (k/p)  PO Sanvita B syr 1 x 1 cth
 PO puyer batuk (salbutamol 2,5 mg, ambroxol PO Parasetamol syr 3 x 2 cth (k/p)
25 mg, cetirizine 5 mg) 3 x 1 pulv
 PO Azitromisin 1 x 250 mg (1)  3 hari
berturut-turut
 PO Parasetamol syr 3 x 2 cth (k/p)
 Nebulisasi farbivent + NS 2 cc/8 jam