Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
N TID
KEGIATAN YA
O AK
Apakah petugas sahabat sehat menyapa dengan ramah dan menanyakan keperluan
1
pelanggan dan mengarahkan pelanggan sesuai kebutuhannya
Apakah petugas loket pendaftaran menanyakan pelanggan sudah pernah diperiksa
2
sebelumnya di Puskesmas
Apakah Petugas loket pendaftaran menanyakan identitas pelanggan sesuai KTP
3
dan jaminan kesehatan pasien serta mendaftarkan pasien.
Apakah Petugas loket pendaftaran membuatkan rekam medis baru untuk pasien
4
baru dengan mencatat identitas pasien?
Apakah Petugas membuatkan data identitas pasien yang bersangkutan (nama
5
pasien, umur, jenis kelamin, nama KK, pekerjaan dan nomor BPJS)?
6 Apakah Petugas mencatat pada buku register rawat jalan?
Apakah Petugas mencarikan data rawat jalan sesuai nama untuk pasien yang
7
sudahpernahberobat/ berkunjung?
8 Apakah Petugas meminta pasien menunjukan kartu BPJS?
Apakah Petugas menyerahkan rekam medik pada tempat tujuan pelayanan yang
9
diinginkan pasien?
Apakah Petugas di ruang pelayanan yang dituju menerima pasien dan
10
melaksanakan pelayanan sesuai dengan protap / standar pelayanan yang berlaku?
Apakah petugas loket pendaftaran merekap kunjungan pasien dan menyusun
11
kembali rekam media sesuai aturan yangberlaku?
JUMLAH
Compliancerate (CR)……………………
Biru, 2019
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)