KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.

*untuk peserta didik kelas1-3 SD/MI dapat menjawab pertanyaan denganbantuan orang tua atau guru.

IDENTITAS

Nama sekolah :

Alamat :

Nama siswa : kelas:

Tanggal lahir/umur : jenis kelamin: L/P

Nama ayah/ibu :

A. Riwayat kesehatan
Berikan tanda (V) pada kotak sesuai dengan keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik
disebelahnya.

Apakah kamu:
1. Memiliki masalah kesehatan Tidak Ya sebutkan masalahnya:
2. Alergi (tidak tahan) makan tertentu Tidak Ya sebutkan masalahnya:
3. Alaergi(tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya sebutkan masalahnya:
4. Asma/bengek Tidak Ya
5. Saat ini sedang meminumobat Tidak Ya sebutkan masalahnya:
6. Pernah dirawat dirumah sakit Tidak Ya Usia :......Penyakitnya:
7. Pernah mengalamicedera seius Tidak Ya Usia :......Penyakitnya:
Akibat kecelakaan (gegerotak/patah
Tulang atau lainnya)
8. Pernah pingsan/tidak sadarkan diri Tidak Ya sebutkan masalahnya:
Dalam kurung waktu 1 tahun terakhir
9. Pernah melakukan transfusi darah Tidak Ya sebutkan masalahnya:
Berulang
10. Kejang berulang Tidak Ya sebutkan masalahnya:
11. Memiliki penyakit lainnya Tidak Ya sebutkan masalahnya:
B. Riwayat Imunisasi
1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? Tidak Ya
2. Apakah kamu pada saat bayimendapat imunisasi DPT Tidak Ya
Sebanyak 3 kali/lengkap
3. Apakah kamu pada saay SD kelas 1 mendapat imunisasi? Tidak Ya
4. Apakah kamu pada saay SD kelas 2 mendapat imunisasi? Tidak Ya
5. Apakah kamu pada saay SD kelas 3 mendapat imunisasi? Tidak Ya

C. Informasi Kesehatan keluarga

Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita:
1. Tuberkulosis(TBC) paru Tidak Ya Tidak tahu
2. Diabetes melitus/kencing manis Tidak T Ya Tidak tahu
3. Hepatitis/ sakit kuning Tidak iT Ya Tidak tahu
4. Asma/bengek Tidak Td i Ya Tidak tahu
5. Stroke/lumpuh Tidak iTad Ya Tidak tahu
6. Penyakit jantung Tidak dkiTa Ya Tidak tahu
7. obesitas/kegemukan Tidak Tad ki Ya Tidak tahu
8. Tekanan darah tinggi Tidak ikTTad Ya Tidak tahu
9. Kanker/tumor ganas Tidak dkiiaTT Ya Tidak tahu
10. Thalassemia Tidak aTTd d kii Ya Tidak tahu
11. Haemofilia Tidak iikaaTTd d Ya Tidak tahu
12. Anemia Tidak dkkiiaTaT Ya
d Tidak tahu
aTad d kiki
D. Gaya Hidup ikkaTaTd d
1. Apakah kamu makan pagi? T Selalu kdikiaTaT T Kadang-kadang TTidak perna
Bila makan pagi, berupa i TTad d kiik i i
2. Apakah kamu jajan disekolah? d
T Selalu d Td Kadang-kadang d TTidak perna
ikiaaTTd
Bila ya, berupa ai dkikiaTaT ia ai
d
3. Apakah orang tuakluargaada yang merokok? kTd AdaTaad ikik d Tk Tidak ada kd
d
4. Apakah kamu pernah merokok? aiT AdakkiTTad aiT Tidak ada a
ad
5. Apakah orang tua/keluarga ada yang munum Tkd i AdadiikTTa Tkdi Tidak ada Tk
ka
iad aTd i
Minuman beralkohol? Td ikik iad
6. Apakah kamu pernah yangmunum minuman Tad kT AdakiiaTad Tka Tidak ada
d Td
Td T
Beralkohol atau menggunakan obat-obatan aiki dikikTaTa iiak
d ai
Terlarang kd
Td aaTd ikik kd Td kd
d
aiTa kikTTaad aiT a
d a
Tkd
ik diikkTaTa Tkd ki Tk
iad aTd kiki iad i
Td
d d
kTaT iikTaTad d TkTd a T
aiki ai
dkkiiTaaT aiik
d
kd
Td aTad kd Td kd
d kiki
aiT aiT a
E. KESEHATAN REPRODUKSI
1. Peserta Didik Putri
1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama?
( ) < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) ≥ 15 tahun
Jikakamu belum menstruasi, lampat ke pertanyaan ke-4

2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? ( ) Ya ( ) Tidak

3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? ( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal disekitar kemaluan?( ) Ya ( )Tidak
6. Aakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital ( ) Ya ( ) Tidak
Tubuhmu (alat kelamin/payudara/bokong)?

2. Peserta didik Putra

1. Apakah kamu pernah bermimpi basah ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal disekitar kemaluan?( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital ( ) Ya ( ) Tidak
Tubuhmu (alat kelamin/bokong)

3. Bahan Edukasi dan Konseling

Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini(boleh lebih dari 1
Meskipun kamu tidak mengalami msalah terkait hal-hal tersebut:

1. ( ) berat badan 13. ( ) nyeri saat buang air kecil

2. ( ) tinggi badan 14. ( ) menstruasi
3. ( ) postur tubuh 15. ( ) organ seksual
4. ( ) diet/makanan/nafsu makan 16. ( ) masturbasi/onani
5. ( ) kulit(rash/jerawat) 17. ( ) mengompol
6. ( ) bau badan 18. ( ) stres
7. ( ) pendengaran 19. ( ) kesulitan belajar
8. ( ) penglihatan 20. ( ) sulit konsentrasi
9. ( ) mulut dan gigi 21. ( ) carabelajar efektif
10. ( ) sakit kepala 22. ( ) sulit tidur
11. ( ) nyeri dada 23. ( ) Napza/ narkoba
12. ( ) sakit perut 25. ( ) lainnya..............