KUESIONER PENELITIAN

Tanggal Wawancara :
Nama Pewawancara :
IDENTIFIKASI KELUARGA RESPONDEN

Nama Desa

Nama Kepala Keluarga

Nama Responden (Ibu)

Tanggal Lahir Responden (Ibu)

IDENTITAS BALITA

Nama Balita

Tanggal Lahir Balita

Umur Balita

Jenis Kelamin Balita Perempuan Laki-laki

 ASI EKSLUSIF

Apakah Ibu pernah menyusui? Ya Tidak

Dalam 3 hari pertama, apakah Ibu memberikan

ASI yang pertama kali keluar kepada anak ?
Ya Tidak
PROBE: ASI yang berwarna putih kekuning­

kuningan / kolostrum 

Apakah ibu memberi ASI kepada anak ibu sampai Ya Tidak

usia 6 bulan ?

Apakah anak ibu diberi makanan atau minuman lain Ya Tidak

selain ASI sebelum usia 6 bulan ?

Berapa kali bayi ibu menyusu (ASI) dalam 1 hari ? Kurang dari 8 kali 8 kali atau lebih

Berapa lama bayi anda menyusu setiap kali ? Kurang dari 10 10 menit atau
menit lebih

Tiap menyusui, apakah ibu menggunakan kedua Ya Tidak

payudara secara bergantian ?

Apakah bayi ibu bisa tidur pulas setelah menyusu ? Ya Tidak

PENYAKIT INFEKSI (DIARE DAN ISPA)

Apakah anak pernah sakit? Ya Tidak

Apakah anak ibu menderita diare dalam kurun Ya Tidak

waktu tiga bulan terakhir

Berapa kali dalam kurun waktu tiga bulan <3 kali >3 kali
terakhir anak ibu mengalami diare ?

Apakah diare yang terjadi muncul setiap bulan Ya Tidak

dan berturut-turut dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir ?

Apakah anak ibu menderita gejala batuk dalam Ya Tidak

kurun waktu tiga bulan terakhir ? 1. Pilek
2. Demam
3. Sesak
Nafas
Berapa kali dalam kurun waktu tiga bulan <3 Kali >3 kali
terakhir anak ibu menderita infeksi saluran
pernafasan atas (ISPA) ?

Apakah gejala ispa yang terjadi muncul setiap Ya Tidak

bulan dan berturut-turut dalam kurun waktu 3
bulan terakhir ?