SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mahbub Suaibi
Tempat, tanggal lahir : Lemahabang, 23 Desember 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Pendidikan Terakhir : S2 – Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : Jln. Cokroaminoto, Desa Patoloan, Kec. Bone-Bone,
Kab. Luwu Utara, Prop. Sulawesi Selatan
Nomor Telp./Handphone : 085234722211
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Luwu Utara, 20 Nopember 2019

(Mahbub Suaibi)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mahbub Suaibi
Tempat dan tanggal lahir : Lemahabang, 23 Desember 1992
Agama : Islam
Alamat : Jln. Cokroaminoto, Desa Patoloan, Kec. Bone-Bone,
Kab. Luwu Utara, Prop. Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Luwu Utara, 20 Nopember 2019

(Mahbub Suaibi)