PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG KECAMATAN HERLANG
Jl.Kr Makkaraseng No 2 Tanuntung Telp (0413) 2588658

JUSTIFIKASI USULAN KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2018

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, DOKTER POLI *
Nama :……………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………
No.SIP :……………………………………………………………
Alama t :………………………………………………………........
No.Hp :……………………………………………………………
Mengajukan usulan kebutuhan obat berikut karena tidak tercantum pada Formularium Nasional
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat I akan tetapi sangat dibutuhkan pada Puskesmas Herlang
dengan justifikasi sebagai berikut :
A.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
 9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
D
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
 2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
F.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
G
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
 4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
H.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
I.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
 9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
J.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
K.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
 2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
L.
1. Nama Generik/dagang :
2. Bentuk sediaan :
3. Zat berkhasit :
4. Kekuatan :
5. Fisiologi :
6. Golongan Terapeutik :
7. Jumlah Obat yang dibutuhkan pada rata-rata pemakaian perbulan :
(dalam satuan terkecil obat)
8. Jumlah obat yang dibutuhkan dalam setahun : (dalam satuan terkecil obat)
9. Produsen obat :
10. Justifikasi klinis kebutuhan obat (manfaat klinis, informasi pengobatan, respon pasien,
efek samping, atau pertimbangan lain yang tidak dapat digantikan dengan obat lain dalam
golongan obat yang sama yang terdapat dalam fornas tk.I) dikarenakan
urgensi/kebutuhan pada pasien dan sebagainya sehingga obat ini saya ajukan untuk
perencanaan, pengadaan obat tahun
2018…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Desember 2017
Kepala Puskesmas Herlang Dokter Poli

Materai 6000

ABBAS, SKM, M.Kes.

NIP.19660615 198903 1 018 NIP.

*)Coret yang tidak perlu

**)Justifikasi dapat melampirkan data/jurnal ilmiah terkait manfaat klinis dan /atau brosur obat