ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

P DENGAN PENYAKIT
SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS DI RUANG MAWAR
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh:
HERDIKA LISTYA KURNIATI
I4B019055

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
A. Hasil pengkajian
Hari/tanggal pengkajian : 14 Oktober 2019
A. Identitas pasien
1. Nama : Ny. P
2. Tanggal lahir : 26 Juni 1993
3. Usia : 26 tahun
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Alamat : Bengbulang Rt 5/3 Karang Pucung
7. Agama : Islam
8. No. RM : 02054416
9. Diagnosa Medis : SLE

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pinggang dan sulit berjalan
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sebelumnya memeriksakan diri ke RS.
Ortopedi karena keluhan sakit sendi dan tulang, kemudian pasien
dirujuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo untuk pepemriksaan
lebih lanjut. Selanjutnya pasien menjalani rawat jalan di RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo dari bulan maret 2018. Pada hari sabtu tanggal
25 Oktober 2019 pasien dibawa ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo dengan keluhan nyeri pada pinggang skala 7 dan didapatkan
hasil keadaan umum pasien saat datang yaitu, GCS pasien
E5V6M5=15 (compos mentis) dengan TD: 106/68 mmHg, rr: 18
x/menit, nadi: 82 x/menit, suhu: 36oC. Hasil pengkajian pasien pada
hari senin tanggal 27 oktober 2019 didapatkan hasil bahwa pasien
mengatakan O: nyeri sudah terasa selama 1 bulan, P: nyeri meningkat
saat duduk dan berjalan, Q: seperti tertekan, R: pinggang kanan hingga
ke punggung, S: skala 5, T: nyeri hilang timbul mulai membaik jika
diberi analgesik, U: Pasien berfikir disebabkan karena kebiasaan posisi
 tidur yang salah dan sambil menyusui anaknya, V: pasien berharap
rasa nyerinya segera menurun dan dapat beraktivitas seperti dulu lagi.
Hasil TD: 108/70 mmHg, rr: 20 x/menit, nadi: 103 x/menit, suhu: 36oC
dan GCS E5V6M5=15 (compos mentis). Pasien mengatakan sudah
dapat duduk tapi hanya sebentar. Pasien mengatakan terkadang terasa
nyeri cekit-cekit di setiap tulang dan sendinya, nyerinya hilang timbul
hanya sebentar, sehingga pasien kesulitan untuk berjalan dan
beraktivitas.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ada riwayat keluarga yang menderita penyakit DM.

C. Pengkajian pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan
Menurut pasien kesehatan sangat penting dan harus dijaga namun
belum menerapkan kesehatan dengan baik. Pasien mengatakan hanya
memeriksakan kesehatan jika sakit. Pola hidup pasien dulunya kurang
baik karena tidak pernah berolahraga. Upaya yang dilakukan pasien
yaitu dengan berobat ke rumah sakit. Keaadaan pasien semakin
membaik saat menjalani pengobatan di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan teratur untuk makan. Sebelum sakit
makan 3 kali dalam sehari dengan porsi sedang dan dihabiskan. Saat
sakit pasien kurang nafsu makan, makan 3 kali sehari tapi tidak
dihabiskan. Sebelum sakit sakit pasien biasa minum 7-9 gelas kecil
sehari dan ketika sakit pasien hanya minum saat setelah makan sekitar
3 gelas kecil sehari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1 kali pada pagi hari dan BAK
3-4 kali sehari. Feses kuning kecoklatan dan lembek. Urin jernih
 kadang tampak warna kekuningan. Saat sakit pasien mengatakan
belum BAB selama 1 minggu, dan BAK 3-4 kali sehari. Pasien
mengatakan sejak saat sakit pasien sering berkemih di malam hari dan
beberapa kali terbangun untuk berkemih.
4. Pola aktivitas
Pasien mengatakan sebelum sakit memang tidak pernah berolahraga,
pasien hanya beraktivitas sebagai ibu rumah tangga di rumah. Saat
sakit pasien mengatakan kesulitan untuk melakukan aktivitas secara
mandiri.
No Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
1. Makan dan minum √
2. Toileting √
3. Berpakaian √
4. Mobilitas ditempat tidur √
5. Berpindah √
6. Ambulasi √

Ket. 0. Mandiri
1. Dengan alat
2. Dibantu orang lain
3. Dibantu orang lain dan alat
4. Ketergantungan total
5. Pola istirahat
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur kurang lebih 6-7 jam, saat sakit
pasien mengatakan sulit tidur karena lingkungan yang kurang nyaman
dan nyeri yang pasien rasakan semakin membuat pasien kesulitan
untuk tidur. Pasien tidur hanya 3-4 jam kemudian terbangun saat ingin
berubah posisi dan terasa nyeri. Mata pasien terlihat sedikit sayu.
6. Pola kognitif
Pasien mengatakan tidak pernah memeriksakan matanya. Pasien tidak
merasa ada masalah dengan penglihatannya. Pada pendengaran,
peraba, pengecapan dan pembauan pasien masih berfungsi dengan
baik.
7. Pola konsep diri
 Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat kembali mengurus
anaknya. Pasien berharap rasa nyeri di tulang dan sendinya juga
berkurang agar dapat beraktivitas kembali. Pasien mengatakan optimis
bisa sembuh dari penyakitnya.
8. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan tinggal bersama suami, anak, adik ipar dan kedua
mertuanya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
kerabatnya. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Saat ada
masalah pasien selalu mendiskusikan dengan suaminya.

Genogram:

Keterangan :
: Pasien
: Tinggal serumah
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, memiliki 1 orang anak, sudah
tidak melakukan hubungan seksual lagi karena kondisi penyakit yang
dideritanya. Sejak melahirkan anak pertama tahun 2014 pasien
menggunakan KB dan saat dilepas tahun 2016, pasien tidak menstruasi
hingga bulan September 2019 mulai menstruasi lagi. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan pada organ reproduksinya.
10. Pola koping stres
 Pasien mengatakan menerima keadaan sakitnya sekarang dan
menganggap penyakit ini sebagai cobaan dari Yang Maha Kuasa.
Pasien juga mengatakan optimis bisa sembuh dari penyakitnya.
11. Pola keyakinan
Pasien memeluk agama Islam, sebelum sakit pasien selalu
menjalankan ibadah secara teratur. Setelah sakit, pasien tampak kurang
menjalankan aktivitas keagamaannya.
D. Pemeriksaaan penunjang
1. Laboratorium darah lengkap (26 Oktober 2019)
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1. Basofil 0,4 % 0-1
2. Batang L1,3 % 3-5
4. Eosinofil L0,2 % 2-4
5. Eritrosit 4,7 106//uL 3,8-5,2
6. Hematokrit L34 % 35-47
7. Hemoglobin L10,8 G/dL 11,7-15,5
8. Leukosit 4750 U/L 3600-11000
9. Limfosit L21,3 % 25-40
10. MCH L22,9 Pg/cel 26-34
11. MCHC 32,0 % 32-36
12. MCV L71,5 fL 80-100
13. Monosit H13,5 % 2-8
14. MPV 9,7 fL 9,4-12,3
15 Neutrofil 64,6 % 50-70
16. RDW 14,5 % 11,5-14,5
17. Segmen 63,3 % 50-70
18. Trombosit 221.000 /uL 150.000-440.000
19. Kreatinin darah 0,55 mg/dL 0,55-1,02
20. Glukosa sewakttu 94 mg/dL <200
21 Kalium H4,7 mEq/L 3,4-4,5
22 Klorida 104 mEq/L 96-108
23 Natrium 139 mEq/L 134-146
24 SGOT 37 U/L 15-37
25 SGPT 17 U/L 14-59
26 Ureum darah L11,91 mg/dL 14,98-38,52
 2. Rontgen

E. Therapi
Nama obat Cara Indikasi
pemberian/Dosis
NaCl 0,9% IVFD 20 TPM, Untuk pengobatan dehidrasi isotonic
500ml ekstraseluler, deplesi natrium dan juga sebagai
pelarut sediaan injeksi
Metilprednisolon IV 1x125 mg Untuk mengobati arthritis, kelaunan darah,
reaksi alergi yang parah, jenis-jenis kanker
tertentu, penyakit mata, penyakit
kulit/ginjal/usus/paru-paru dan kelainan sistem
imun.
Ketorolak IV 2x30mg Untuk mengobati peradangan (inflamasi dan
nyeri)
Omeprazole IV 2x40mg Untuk menurunkan kadar asam lambung,
mengobati gangguan pencernaan.
Mecobalamin IV 1x500mg Untuk mengobati neuropati perifer dan
beberapa jenis anemia, juga membantu tubuh
memproduksi sel darah merah.
Sandimun PO 1x100mg Untuk mencegah proses rejeksi (proses ketika
 imun benda asing/organ baru yang berbahaya
dan menyerang organ tersebut) pada pasien
yang telah transplantasi ginjal, jantung atau
hati
Calos PO 3x500mg Untuk membantu pencegahan dan terapi untuk
gangguan metabolism atau kekurangan
calcium seperti osteomalasia (kerapuhan
tulang), osteoporosis (kepadatan tulang
menurun)
Laxadin syr PO 1x 15cc Obat pencahar yang menginduksi gerakan
peristaltic usus dan melunakan feses sehingga
melancarkan BAB.

I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan umum pasien selama di rumah sakit cukup dengan nilai
GCS 15 (E4V5M6)
BB:50 kg
TB:155 cm
B. Kesadaran
Compos mentis
C. Tanda-tanda vital
TD: 108/70mmHg
Nadi:103x/menit
Respirasi: 20 x/menit
Suhu: 36oC

D. Head to toe
1. Kepala
Bentuk kepala normal, kulit kepala dan rambut sedikit kotor, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan pada kepala dan tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Bola mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, pupil
berespon terhadap cahaya, mata klien terlihat sayu dan sedikit mengantuk.
Tidak ada nyeri tekan.
3. Hidung
 Kedua lubang hidung simetris, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada
polip, dan penciuman berfungsi dengan baik.
4. Telinga
Letak kedua telinga simetris, bagian luar telinga bersih, terdapat sedikit
serumen pada kedua lubang telinga, tidak ada nyeri tekan dan lesi.
5. Mulut
Bibir terlihat kering, gigi tidak ada yang berlubang, tidak ada pembesaran
tonsil, lidah simetris ketika lidah dijulurkan kedepan dan tidak terdapat
stomatitis pada lidah dan mukosa mulut.
6. Leher
Tidak ada peningkatan JVP dan tidak ada lesi atau kebiruan, tidak ada
pembesaran tiroid dan ada reflek menelan.
7. Thoraks
a. Paru
1) Inspeksi: tidak ada retraksi dinding dada, bentuk dada normal,
ekspansi dada simetris kanan dan kiri, respirasirate 20 x/mnt, tidak
ada lesi dan jejas.
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan krepitasi, fremitus taktil getaran
paru kanan dan kiri sama.
3) Perkusi: suara sonor pada semua lapang paru.
4) Auskultasi: irama nafas teratur, suara vesikuler di semua lapang
paru, tidak terdapat suara nafas tambahan.
b. Jantung
1) Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
2) Palpasi: point maksimal impuls sedikit teraba, HR: 108 x/mnt
3) Perkusi: terdengar bunyi dulness batas jantung
4) Auskultasi: bunyi jantung terdengar s1 lub dan s2 dub reguler,
tidak ada suara jantung tambahan.
8. Abdomen
1) Inspeksi: tidak ada lesi, perut tampak datar dan supel, tidak ada asites.
2) Auskultasi: bising usus terdengar 20x/mnt
3) Perkusi: suara tympani
 4) Palpasi: nyeri tekan pada pinggang menjalar hingga abdomen regio 7 ,
hati dan ginjal tidak teraba pembesaran
9. Ekstremitas

4444 4444

4443 4444

Keterangan :
0 : tidak ada kontraksi
1 : ada kontraksi, tetapi tidak ada gerakan
2 : terdapat gerakan, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 : terdapat gerakan dan dapat melawan gravitasi
4 : mampu menahan gravitasi dan tahanan ringan
5 : kekuatan kuat
10. Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada hemoroid atau keluhan pada genetalia
11. Kulit
Integritas kulit normal, turgor baik dan tidak ada lesi.

Analisa Data
Data focus Masalah Etiologi
DO: Nyeri akut Agens pencedera biologis
 Pasien tampak menunjukan
lokasi nyeri
 Terdapat nyeri tekan saat
dipalpasi
DS:
 Klien mengatakan nyeri sudah
1 bulan
 Pasien mengatakan kurang
nafsu makan, makanan dari
rumah sakit selalu tidak
dihabiskan
 O: nyeri sudah terasa selama 1
bulan, P: nyeri meningkat saat
duduk dan berjalan, Q: seperti
tertekan, R: pinggang kanan
hingga ke punggung, S: skala
5, T: nyeri hilang timbul mulai
membaik jika diberi analgesik,
 U: Pasien berfikir disebabkan
karena kebiasaan posisi tidur
yang salah dan sambil
menyusui anaknya, V: pasien
berharap rasa nyerinya segera
menurun dan dapat beraktivitas
seperti dulu lagi.
DO: Hambatan mobilitas Nyeri
 Pasien tampak kesulitan untuk fisik
duduk dan berjalan
 Pasien juga tampak tidak
nyaman karena rasa nyerinya
 Kekuatan otot pasien
melemah dengan hasil
pengkajian tangan kanan
4444, tangan kiri 4444, kaki
kanan 4443, dan kaki kiri
4444.
 Pasien tampak berubah posisi
dengan perlahan dan hati-hati.

DS:
 Pasien mengatakan nyeri pada
pinggangnya membuat pasien
sulit untuk duduk terlalu lama
 Pasien juga mengatakan
terkadang tulang dan sendinya
terasa nyeri juga namun hanya
hilang timbul.
DO: Gangguan pola tidur Pola tidur tidak menyehatkan
 Mata klien terlihat sedikit
sayu
DS:
 Klien mengatakan sulit untuk
memulai tidur jika nyeri
pinggangnya kambuh
 Klien mengatakan tidur hanya
3-4 jam kemudian terbangun
karena rasa nyeri saat berubah
posisi tidur.
 Pasien juga mengatakan sulit
tidur dengan nyenyak dan
nyaman karena lingkungan
yang kurang nyaman.

Prioritas diagnosa masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubunagn dengan nyeri
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan.
III. Rencana Keperawatan
Dx NOC NIC
1. Nyeri akut Tujuan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, - Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
agen cedera bio logis diharapkan tingkat nyeri pasien berkurang dengan lokasi,karakteristi, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
indikator sebagai berikut : intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
- Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
NOC: Tingkat nyeri
ketidak nyamanan
Indikator Awal Akhir
- Gunakan strategi komunikasi terpeutik untuk
Panjang periode nyeri 2 4 mengetahui pngalaman nyeri dan sampaikan
Nyeri yang dilaporkan 2 4 penerimaan pasien terhadap nyeri
Kehilangan nafsu makan 2 4 - Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
Keterangan: kualitas hidup pasien
1. Berat - Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
2. Cukup berat menurunkan atau memperberat nyeri
3. Sedang - Berikan terapi farmakologi sesuai aturan
4. Ringan - Dorong pasien menggunakan obat-obatan penurun nyeri
5. Tidak ada yang adekuat
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
pemberian obat
- Ikuti prosedur lima benar dalam pemberian obat
- Resepkan atau rekomendasikan obat yang sesuai
berdasarkan kewenangan untuk meresepkan
- Monitor kemungkinan alergi terhadap obat
- Siapkan obat-obatan dengan menggunakan peralatan
dan teknik yang sesuai selama pemberian terapi obat-
obatan
 2. Hambatan mobilitas Tujuan Terapi latihan: mobilitas sendi
fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 - Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya
dengan nyeri jam, diharapkan kemampuan untuk bisa bergerak bebas terhadap fungsi sendi
maningkat dengan indikator sebagai berikut : - Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
NOC: Pergerakan ketidaknyamanan selama pergerakan/aktivitas
- Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
Indikator Awal Akhir
untuk pergerakan sendi aktif maupun pasif.
Gerakan otot 2 4
- Dukung latihan ROM aktif, sesuia jadwal yang teratur
Gerakan sendi 3 4
dan terencana
Bergerak dengan mudah 2 4 - Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan
Keterangan: ROM aktif
1. Sangat terganggu - Dukung pasien untuk duduk ditempat tidur, disamping
2. Banyak terganggu tempat tidur (menjuntai) atau dikursi, sesuai toleransi.
3. Cukup terganggu - Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan.
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
4. 3.Gangguan pola tidur Tujuan Peningkatan tidur
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 - Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
pola tidur tidak jam, diharapkan masalah gangguan pola tidur pasien - Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
menyehatkan dapat diatasi dengan indikator sebagai berikut : - Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
NOC: Tidur pasien
Indikator Awal Akhir - Monitor pola tidur dan catat kondisi fisik pasien
Kesulitan memulai tidur 2 4 (nyeri/ketidaknyamanan dan frekuensi buang air kecil)
Tidur yang terputus 2 4 - Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya, kebisingan,
Nyeri 2 4 suhu, kasur, dan tempat tidur) untuk meningkatkan
Keterangan : tidur
1 : Berat - Ajarkan pasien menggunakan terapi non farmakologi
2 : cukup berat
(terapi musik) untuk memancing tidur
3 : sedang
4 : ringan
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai
5 : tidak ada teknik untuk meningkatkan tidur.
IV. Implementasi
No. Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
1. Selasa, 29-10- 07.00 1 1. Mengkaji tingkat nyeri DO:
2019
2. Mengkaji kapan nyeri timbul - Klien tampak kooperatif dalam menceritakan nyerinya
- Klien menunjukan lokasi nyerinya
3. Monitor tanda-tanda vital pasien
- Klien tampak wajah menahan nyeri saat di palpasi
- TD: 108/70 mmHg, rr: 20 x/menit, nadi: 103 x/menit, suhu:
36oC
DS:
- Pasien mengatakan O: nyeri sudah terasa selama 1 bulan, P:
nyeri meningkat saat duduk dan berjalan, Q: seperti
tertekan, R: pinggang kanan hingga ke punggung, S: skala
5, T: nyeri hilang timbul mulai membaik jika diberi
analgesik, U: Pasien berfikir disebabkan karena kebiasaan
posisi tidur yang salah dan sambil menyusui anaknya, V:
pasien berharap rasa nyerinya segera menurun dan dapat
beraktivitas seperti dulu lagi.
Rabu, 30-10- 09.30 1. Memberikan terapi kolaborasi untuk menurunkan DO:
2019
nyeri dengan injeksi ketorolac 30mg melalui IV - Telah masuk obat untuk mengurangi nyeri ketorolak 30 mg
melalui IV
2. Mengkaji tingkat nyeri
- Klien tampak kooperatif dalam menceritakan nyeri dan
3. Mengkaji intake makanan pasien intake makanannya

DS:
- Pasien mengatakan P: nyeri meningkat saat duduk dan
berjalan, Q: seperti tertekan, R: pinggang kanan hingga ke
punggung, S: skala 4, T: nyeri hilang timbul mulai
 membaik jika diberi analgesik
- Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dan sudah dapat
duduk sebentar
- Pasien mengatakan sudah menghabiskan sarapan yang
disediakan rumah sakit.
- Pasien juga mengatakan sudah BAB dengan konsistensi
feses agak keras.
Kamis, 31-10- 09.30 1. Memberikan terapi kolaborasi untuk menurunkan DO:
2019
nyeri dengan injeksi ketorolac 30mg melalui IV - Telah masuk obat untuk mengurangi nyeri ketorolak 30 mg
melalui IV
2. Mengkaji tingkat nyeri - Klien tampak mengerti dan mengikuti teknik yang
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam dan benzon diajarkan

DS:
- Pasien mengatakan P: nyeri meningkat saat duduk dan
berjalan, Q: seperti tertekan, R: pinggang kanan hingga ke
punggung, S: skala 3, T: nyeri hilang timbul mulai
membaik jika diberi analgesik dan teknik nafas dalam
- Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dan sudah tidak
terlalu nyeri saat duduk dan berjalan.

2. Selasa, 29-10- 07.30 2 1. Mengkaji lokasi adanya nyeri dan ketidaknyamanan DO:
2019 - Klien tampak kooperatif dengan informasi yang didapatkan
selama pergerakan/aktivitas
- Kekuatan otot pasien melemah dengan hasil pengkajian
2. Mengkaji kekuatan otot pasien tangan kanan 4444, tangan kiri 4444, kaki kanan 4443, dan
3. Membuat kontrak dengan pasien akan dilakukan kaki kiri 4444.

latihan ROM aktif keesokan harinya dan tujuan DS:

dilakukan latihan ROM aktif - Pasien mengatakan lokasi nyeri pada area pinggang kanan
hingga punggung
 - Pasien menyetujui kontrak untuk latihan ROM aktif
Rabu, 30-10- 13.30 1. Membantu pasien memposisikan tubuh yang DO:
2019
optimal - Klien tampak mengerti dengan latihan yang diajarkan dan
tampak mengikuti
2. Mengajarkan pasien dan keluarga latihan gerak
DS:
ROM aktif untuk melatih sendi dan kekuatan otot, - Klien mengatakan mengerti dan paham dengan latihan yang
sesuai kemampuan pasien. telah diajarkan
Kamis, 31-10- 13.30 1. Memonitor kemampuan gerak pasien DO:
2019
2. Meminta pasien dan keluarga untuk mengulangi - Klien tampak mampu mengulangi latihan yang telah
diajarkan
latihan ROM aktif yang telah diajarkan
- Pasien tampak lebih mudah bergerak dan duduk
3. Anjurkan pasien untuk rutin dan terjadwal untuk - kekuatan otot meningkat dengan hasil: tangan kanan 4555,
latihan ROM aktif, sesuai kemampuan pasien. tangan kiri 4555, kaki kanan 5554 dan kaki kiri 5555
4. Membantu pasien untuk duduk di tepi tempat tidur DS:
- Klien mengatakan akan rutin melakukan latiahn yang telah
dengan kaki menjuntai. diajarkan
- Pasien mengatakan sudah bisa duduk ditempat tidur dengan
mandiri
- Pasien juga mengatakan sendinya sudah tidak terlalu kaku
dan lebih bertenaga
3. Selasa, 29-10- 07.00 3 1. Mengkaji pola tidur pasien DO:
2019 2. Mengkaji penyebab kesulitan tidur pada pasien - Klien tampak kooperatif dan menceritakan penyebab
3. Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya tidur kesulitan tidurnya
yang cukup - Pasien tampak mengerti dengan informasi yang diberikan
4. Memonitor dan mencatat pola tidur dan jumlah jam - Pasien biasa tidur 3-4 jam, dari jam 10/11 – jam 1/2
tidur pasien kemudian terbangun saat berubah posisi dan terasa nyeri di
pinggang, kemudian kembali tidur.
DS:
- Pasien mengatakan tidur hanya 3-4 jam
 - Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur karena adanya
rasa nyeri di pinggangnya dan lingkungan yang kurang
nyaman
- Pasien mengatakan jika sudah terbangun kadang kesulitan
untuk memulai tidur lagi karena nyeri yang tak kunjung
reda.
Rabu, 30-10- 13.30 1. Menganjurkan pada pasien untuk menggunakan DO:
2019
terapi musik agar memancing tidur - Klien tampak kooperatif dan mengikuti terapi yang
dianjurkan
2. Menganjurkan pasien untuk menambah jam tidur
DS:
dengan tidur siang - Klien mengatakan akan mencoba teknik terapi musik
dengan musik penghantar tidur untuk memancing tidur
- Klien mengatakan nyerinya sudah mulai berkurang
sehingga pasien dapat tidur dengan nyenyak
Kamis, 31-10- 13.30 1. Mengkaji pola tidur pasien DO:
2019 - Pasien tampak lebih segar dan mata sudah tak tampak sayu
2. Mengkaji keefektifan terapi musik yang telah
DS:
dianjurkan.
- Pasien mengatakan dengan terapi music pasien dapat
menikmati musik dan mudah untuk tertidur
- Pasien mengatakan sudah nyenyak saat tidur dan nyeri
jarang timbul
- Pasien mengatakan tidur sekitar 6-7 jam saat malam dan
tidur siang 1-2 jam
V. Evaluasi Keperawatan

No Waktu Diagnosa Evaluasi Paraf

1. 31-10- Nyeri akut S:
2019 - Klien mengatakan sudah mulai nafsu makan dan menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit
pukul - Pasien mengatakan P: nyeri meningkat hanya saat beraktivitas berat, Q: seperti tertekan, R: pinggang kanan
14.00 wib hingga ke punggung, S: skala 3, T: nyeri hilang timbul mulai membaik jika diberi analgesik dan teknik nafas
dalam
- Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dan sudah tidak terlalu nyeri saat duduk dan berjalan.
O:
- Pasien tampak lebih nyaman saat duduk dan tidak menunjukan wajah nyeri.
- Pasien tampak menghabiskan makanannya.
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Saat
ini
Panjang periode nyeri 2 4 4
Nyeri yang dilaporkan 2 4 3
Kehilangan nafsu makan 2 4 4

P: lanjutkan intervensi
- Terapi kolaborasi farmakologi dan non farmakologi
2. 31-10- Hambatan mobilitas fisik S:
2019 - Klien mengatakan sendinya sudah tidak terlalu kaku
pukul - Pasien mengatkan sudah jarang nyeri pada sendi dan tulangnya
14.00 wib
O:
- Pasien tampak lebih mudah bergerak dan duduk
- Kekuatan otot meningkat dengan hasil: tangan kanan 4555, tangan kiri 4555, kaki kanan 5554 dan kaki kiri
5555
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Pergerakan
Indikator Awal Akhir Saat
ini
Gerakan otot 2 4 3
Gerakan sendi 3 4 4
Bergerak dengan mudah 2 4 3

P: Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan rutin latihan ROM aktif yang terjadwal
3 31-10- Gangguan pola tidur S:
2019 - Pasien mengatakan dengan terapi musik pasien dapat menikmati musik dan mudah untuk tertidur
Pukul - Pasien mengatakan sudah nyenyak saat tidur dan nyeri jarang timbul
14.00 wib - Pasien mengatakan tidur sekitar 6-7 jam saat malam dan tidur siang 1-2 jam
- Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dan jarang timbul
O:
- Klien tampak lebih segar
- Mata klien sudah tak tampak sayu
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
Tidur
Indikator Awal Akhir Saat
ini
Kesulitan memulai tidur 2 4 4
Tidur yang terputus 2 4 4
Nyeri 2 4 3

P: lanjutkan intervensi
- Pemberian analgesik dan terapi non farmakologi untuk mengatasi nyeri