FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Suku/bangsa :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
No. Register :

B. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarch :
2. Teratur/tidak teratur :
3. Siklus :
4. Lamanya :
5. Banyaknya :
6. Sifat darah :
7. Dismenorrhe :

C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

No. Umur Usia Jenis Penolong Kompikasi Bayi Nifas

kehamilan persalinan
Ibu Bayi BB/PB/JK Keadaan Laktasi Keadaan

D. RIWAYAT KEHAMILAN INI

1. Kunjungan ke :
2. HPHT :
3. Usia kehamilan :
4. Taksiran partus :
5. Keluhan-keluhan :
Trimester I Mual dan muntah
Hiperemesis gravidarum
Sakit kepala
Mudah lelah
Tidak nafsu makan
Perdarahan
Nyeri tekan
Trimester II Pigmentasi kulit
Telangiektasis (kulit kemerahan)
Kemerahan telapak tangan
Pruritus (kulit gatal-gatal)
Hipotensi supine
Pingsan kadang TD rendah
Mengidam makanan
Nyeri ulu hati
Buang air besar terganggu
Buang angin disertai kembung dan sendawa
Varises
Nyeri kepala
Sindrom carpal tunnel
Rasa nyeri, kebas, kesemutan pada ibu jari, telunjuk, jari
tengah dan lateral jari kelingking
Kesemutan dijari secara terus menerus
Nyeri tekan pada pinggang
Nyeri sendi, nyeri punggung
Trimester III Sesak napas
Insomnia (3jam/ hari)
Perasaan campur aduk, cemas
Perdarahan, nyeri tekan
Sering berkemih
Rasa tidak nyaman dan tekanan di perineum
Kontraksi
Kram kaki
Edema dimata kaki
Lain-lain
6. Pergerakan anak pertama kali : usia kehamilan............................ mg
7. Frekuensi pergerakan anak/24 jam
*<10 kali *10-20 kali *>20 kali
8. Diet
Pola makan :
Komposisi makanan :
Perubahan makan yang dialami :
9. Eliminasi
Pola eliminasi BAB :
Karakteristik :
Pola eliminasi BAK :
Karakteristik :
10. Aktivitas sehari-hari
 Personal hygiene :
Pekerjaan :
11. Pola istirahat/tidur
12. Seksualitas
13. Kontrasepsi
Kontrasepsi yang pernah
digunakan :
Keluhan :
14. Imunisasi
Imunisasi I (Tanggal) :
Imunisasi II ( Tanggal) :

E. RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK YANG PERNAH DIDERITA

1. Hipertensi :
2. Jantung :
3. Ginjal :
4. Hepatitis :
5. DM :
6. Epilepsi :
7. Asma/TB paru :

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Hipertensi :
2. Hepatitis :
3. DM :
4. Asma :
5. Riwayat gameli :
6. Riwayat makrosemia :

G. PEMERIKSAAN FISIK
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Pernapasan :
BB sebelum hamil ;
Lila :
TB :
BB sekarang :
Suhu
- Wajah
Bentuk :
Simetris/tidak :
Ekspresi wajah :
Nyeri tekan :
- Hidung
Bentuk :
Perdarahan :
Polip :
 Sinusitis :
- Mulut
Bentuk :
Warna :
Kelembapan :
Hiper saliva :
- Mata
Bentuk :
Oedema :
Konjungtiva :
Sklera :
- Leher
Pembesaran kelenjar tyroid :
Peningkatan JVP :
- Dada
Payudara
Bentuk payudara :
Puting susu :
Hiperpigmentasi :
Kebersihan :
Benjolan abnormal :
Kolostrum :
Paru-paru
Inspeksi (inspirasi/ekspirasi) :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
- Abdomen
Besar perut sesuai usia
kehamilan :
Bekas luka operasi :
Striae :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III : tinggi fundus uteri....cm, bagian janin yang terletak
di fundus..........
Leopold IV : Punggung janin....................... posisi ................
Presentasi ...........................................................
Bagian terendah janin (*sudah, belum masuk PAP)
Bagian terendah janin masuk PAP..................../5
Auskultasi : DJJ ..............x/m, reguler/ireguler
- Hepar
Palpasi :
Perkusi :
 - Limpha
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi bising usus :
- Genetalia
Vulva dan vagina
Varises :
Luka :
Kemerahan :
Nyeri :
Kebersihan :
Perineum
Luka parut :
Lain-lain :
- Ekstremitas
Aksila
Pembesaran kelenjar :
Ekstremitas atas
Oedema kaki :
Reflek brachialis :
Ekstremitas bawah
Oedema kaki :
Varises :
Reflek patella :

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri :
2. Kognitif :
3. Behavior :
4. Mekanisme koping :
5. Peran :
6. Riwayat sosial :
7. Status perkawinan :
8. Umur :
9. Lama perkawinan *) direncanakan *) diterima
10. Kehamilan ini *) tidak direncanakan *) tidak diterima
11. Perasaan tentang perkawinan :
12. Support sistem :

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hb :
2. Hematokrit :
3. Golongan darah :
4. Rhesus :
5. Gula darah :
6. Proteinuria :
7. USG :
II. ANALISA DATA

No. DATA (SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ) PROBLEM ETIOLOGI

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

Disusun berdasarkan Prioritas Masalah (Diagnosa Aktual dan Risiko)
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. NO. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

DX HASIL
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. NO. WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA

DX TANGAN
VI. EVALUASI

NO. NO. WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN TANDA

DX TANGAN