Anda di halaman 1dari 10

PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nomor RM : 01-41-42-57 Tanggal Masuk RS : 12/4/2009
Nama Klien : An. RE Tanggal Pengkajian : 14/4/2009
Nama Panggilan : An.R
Tempat Tanggal Lahir : Sleman, 26/5/2008
Umur : 10 bulan.
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yang Dimengerti : Jawa

Orang Tua/Wali
Nama Ayah/Ibu : Bp. M/Ibu R
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Guru
Pendidikan : SLTA/SPG
Alamat : Sumberadi, Mlati, Sleman

B. Keluhan Utama
Panas, suhu tubuh 38 °C.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Satu HSMRS anak demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, kemudian
diberi paracetamol ½ sendok teh tetapi demam masih tinggi.
HMRS anak muntah 2 kali seperti yang dimakan tidak muncrat, BAB encer 1
kali, demam tinggi, tidak ada edema. Anak kejang saat di UGD selam 2 menit,
berhenti dengan diazepam 5 mg suspensi dan 2 kali dumin suspensi masuk.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


1. Prenatal
Sebelumnya ibu KB suntik selama 9 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin
setiap 4 minggu di dokter Sp.OG tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan,
tidak imunisasi, USG, mendapat suplemen tambah darah dan vitamin.
Selama hamil tidak mengalami masalah, tidak mual muntah berlebihan,
tidak demam, tidak ada edema dan tidak mengalami hipertensi.

2. Perinatal dan Post Natal


Anak lahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9
bulan 10 hari, presentasi kepala, ketuban jernih, setelah lahir anak
langsung menangis. Gerak aktif, tidak biru dan tidak kuning. Berat badan
lahir 3400 gr panjang badan 52 cm. Post natal anak kontrol dan mendapat
imunisasi di Puskesmas
3. Penyakit yang pernah diderita:
Sebelumnya anak belum pernah menderita penyakit berat.

4. Hospitalisasi/operasi :
Sebelumnya anak belum pernah dirawat di RS atau mengalami tindakan
operasi.
5. Injury :
Anak belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
6. Alergi :
Tidak ada riwayat alergi.

7. Imunisasi :
Hepatitis B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2 minggu, DPT 4 kali pada usia 2, 3,
4 bulan, Polio 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada usia 9 bulan.

E. Riwayat Sosial
1. Pengasuh : Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan anak dengan
anggota keluarga yang lain baik. Selama dirawat di RS anak sering
dijengauk oleh saudara.
3. dengan teman sebaya :Oleh ibu anak sering diajak bermain dengan teman
sebayanya.
F. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi :
Anak tinggal dengan orang tua dan saudara kandung di rumah sendiri ayah
bekerja dibidang swasta dan ibu bekrja sebagai guru TK. Pendapatan
perbulan ± Rp 1.000. 000,-

2. Lingkungan rumah :
Anak menempati rumah dengan dinding tembok, lantai tegel, ventilasi dan
penerangan cukup, kamar mandi dan jamban sendiri, sumber air minum dari
sumur.
3. Penyakit keluarga :
a. Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi makanan
b. Sepupu anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam
c. Nenek dari ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi
Kakek dari ibu memiliki riwayat penyakit jantung

A. Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II)


1. Personal sosial :
Anak dapat tersenyum mulai usia 2 bulan
Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan
2. Adaptif motorik halus :
Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan
Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan
3. Bahasa :
Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan
Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan
4. Motorik Kasar :
Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia
4 bulan, Anak dapat merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk
mulai usia 7 bulan, Anak dapat berdiri muali usia 7 bulan
Interpretasi :tingkat perkembangan sesuai dengan usia.

B. Pola Kesehatan Klien Saat Ini


1. Nutrisi :
klien terpasang sonde, diet cair: energi 880 kkal/hari, protein 24
gram/hari. Kemampuan mengisap bayi mulai membaik. Berdasarkan z-
score, status nutrisi klien baik.
2. Cairan :
ubun-ubun tidak cekung, kebutuhan cairan 800 cc/hari. Cairan diberikan
perseonde, oral dan perinfus, muntah 1 kali.

3. Aktivitas :
tidak ada batasan dalam beraktifitas.

4. Tidur dan istirahat :


an. R tidur mulai jam 08.00 hingga jam 06.00, kadang tertidur kembali.
Siang tidur 3-4 jam/hari.
:urine spontan, BAB lunak 1 kali. Output ± 120 cc/hari

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
Nadi: 124 x/m Suhu: 38,2 °C RR: 30 x/m
BB: 8 kg TB: 77 cm LK: 45 cm

2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie dan diaperras


3. Kepala : bersih, ubun-ubun belum menutup.
: tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak
pucat, scelera tidak ikterik.
: kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan.
6. Hidung : terpasang sonde.
7. Mulut : mukosa lembab, tidak ada iritasi mukosa.
: tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
9. Dada : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
: perkusi sonor, bunyi napas vesikular.
: Auskultasi S1 tunggal, S2 split tdk konstan,
tidak ada bising.
: bentuk soepel, tidak ada distensi.
13. Anus dan rectum : tidak ada iritasi pada mukosa.
14. Muskuloskeletal : kekuatan otot baik, pergerakan tidak terbatas.

D. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai Interpretasi


normal
12 April Darah rutin
2009 WBC 13,37 103/µ L 4,8-10,8 Naik
RBC 5,1 106/µ L 4,2-5,4 Normal
HGB 12 g/dL 12-16 Normal
HCT 37,6 % 37-47 Normal
MCV 73,7 fL 79-99 Rendah
MCH 23,5 pg 27-31 Rendah
MCHC 31,9 g/dL 33-37 Rendah
PLT 219 103/µ L 150-450 Normal
Kimia darah
Na 133,5 mmol/L 137-145 Rendah
K 4,05 mmol/L 3,1-5 Normal
Cl 106,4 mmol/L 98-107 Normal
Ca 2,38 mmol/L 2,1-2,54 Normal
GDS 145 mg/dL 80-140 Tinggi
Cairan otak
Kejernihan Jernih
Jumlah sel 0
Eritrosit 0
Leukosit 0
berinti
polimorf 0
Limfosit 0
Albumin 0
Percobaan 0
Pady 73 mg%
Kadar protein 139
Glukosa 122
13 April Na
2009 Cl Kuning keruh
Urin rutin 1.010
Warna 7,0
BJ Normal
pH -
uro -
Glukosa -
Protein -
Bilirubin
Leukosit

E. Terapi Farmaka
1. Zinc 1 x 20 mg
2. Dialac 2 x 1 sachet
3. Paracetamol 10 mg/ kg BB k/p (3/4 cth).
4. Diazepam 0,3 mg/kg BB IV jika kejang (2,5 mg).
5. Diazepam 0,1 mg/kg BB per oral jika suhu > 38,5 °C (0,8 mg).
ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Senjang Masalah Etiologi
14/4 ‘09 DS: Hipertermi Peningkatan
08.00 - Ibu klien mengatakan an. metabolik
R panas.
DO:
- Suhu axila 38,2 °C.
- Kulit merah.
- Kulit teraba hangat.

14/4 ‘09 DS: Risiko Status


08.00 Ibu klien mengatakan anak kekurangan hipermetabolik
muntah 1 x dan BAB lunak 1 volume cairan
x pagi ini.
DO:
Peningkatan suhu tubuh
38,2 °C.

14/4 ‘09 DS: Risiko cedera Fungsi regulatori


08.00 - biokimia
DO: (hipertermi dan
· Demam, suhu 38,2 °C. konvulsi)
· Riwayat kesehatan: Kejang
saat masuk rumah sakit.

RUMUSAN MASALAH
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
1 14/4 ‘09
08.00 Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.

2 08.00 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status


hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal.

3 08.00 Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia


(hipertermi dan konvulsi).

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Outcome Intervensi
Keperawatan
14/4 ‘09 Hipertermi Thermoregulation: Fever treatment
08.00 berhubungan · Suhu tubuh dalam § Monitor suhu sesering
dengan rentang normal. mungkin.
peningkatan · Nadi dan RR dalam § Monitor warna dan suhu
metabolik. rentang normal. kulit.
· Tidak ada § Monitor nadi dan RR.
perubahan warna § Lakukan tapid sponge.
kulit. § Berikan cairan intravena.
§ Tingkatkan sirkulasi udara.
§ Kolaborasikan pemberian
antipiretik.
§ Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam.

14/4 ‘09 Risiko Fluid balance dan Fluid management:


08.00 kekurangan Hydration: · Timbang popok/pembalut
volume cairan · Mempertahankan jika diperlukan.
berhubungan urine output sesuai · Pertahankan catatan
dengan status dengan usia dan BB, intake dan output yang
hipermetabolik BJ urine normal, HT akurat.
dan kehilangan normal · Monitor status hidrasi
cairan melalui · Tekanan darah, (kelembaban membran
rute normal. nadi, suhu tubuh mukosa, nadi adekuat).
dalam batas normal · Monitor vital sign.
· Tidak ada tanda- · Monitor masukan
tanda dehidrasi, makanan/cairan dan hitung
Elastisitas turgor kulit intake kalori harian.
baik, membran · Lakukan terapi IV.
mukosa lembab, tidak · Monitor status nutrisi.
ada rasa haus yang · Berikan cairan.
berlebihan · Dorong masukan oral.
· Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output.
· Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan.
· Tawarkan snack (jus
buah, buah segar).

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Outcome Intervensi
Keperawatan
14/4 ‘09 Risiko cedera Vital signs status: Vital signs monitoring:
08.00 berhubungan · Temperatur dalam · Monitor adanya
dengan fungsi rentang normal. hipertermia.
regulatori · Catat tren dan fluktuasi
biokimia Knowledge: personal peningkatan suhu.
(hipertermi dan safety · Monitor nadi dan
konvulsi). · Mampu menjelaskan respirasi.
langkah-langkah
pencegahan risiko. Environment Management
· Mampu menjelaskan · Sediakan lingkungan yang
langkah-langkah aman untuk pasien
kedaruratan saat di · Identifikasi kebutuhan
rumah. keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
· Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
· Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan

Discharge planning:
· Identifikasi pengetahuan
keluarga.
· Diskusikan dengan
keluarga tentang
tatalaksana post hospital.
· Diskusikan dengan
keluarga untuk melakukan
rujukan ke pelayanan
kesehatan sehubungan
perawatan klien.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
14/4 ‘09 1 13.45
08.00 · Memonitor tanda vital klien: suhu S:
axila 38,2 °C, rr 30 x/m dan nadi Ibu klien mengatakan suhu
124 x/m. Kulit kemerahan. kulit an. R turun dari
· Memberikan tapid sponge. sebelumnya.
· Mengelola pemberian antipiretik O:
paracetamol ¾ cth. · Temperatur 37,6 °C.
· Tidak ada kejang.
09.00 · Memotivasi ibu untuk tetap A:
memberikan ASI atau cairan Hipertermi belum teratasi.
peroral lainnya. P:
· Monitor perubahan tanda
11.00 · Memonitor tanda vital klien: vital ekstrim.
suhu axila 37,6 °C, rr 30 x/m dan · Berikan tapid sponge bila
nadi 124 x/m. panas.
· Memotivasi keluarga untuk tetap · Tingkatkan hidrasi.
memberikan tapid sponge.
· Menganjurkan ibu untuk
memasangkan pakaian tipis,
menyerap keringat dan
memudahkan sirkulasi udara.
14/4 ‘09 2 13.45
08.00 · Memantau status hidrasi klien: S:
turgor kulit baik, klien muntah dan Ibu klien menyatakan an. R
BAB 1 kali. mau menetek.
· Mengaff infus: daerah insersi O:
flebitis. · Intake hingga jam 13.00 ±
120 cc.
09.00 · Memberikan cairan/PASI · Output hingga jam 13.00 ±
personde 20 cc. 85cc.
· Menghitung output urine ± · Mukosa mulut lembab.
25cc. A:
11.00 Defisit cairan tidak terjadi.
· Menghitung output urine ± 15 P:
cc dan feces ± 50 cc. · Monitor input-output.
· Memberikan diet personde 60 · Motivasi pemberian intake
cc peroral.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
14/4 ‘09 3 09.45
09.30 · Mendiskusikan dengan ibu klien S:
tentang antisipasi demam dan Ibu klien mengatakan sudah
kejang. bisa melakukan antisipasi
· Menjelaskan kepada ibu demam dan kejang.
penyebab kejang terdahulu. O:
· Mendiskusikan dengan ibu -
menanganan di rumah bila anak A:
kembali demam tinggi serta Pengetahuan ibu meningkat.
terjadi kejang. Injuri tidak terjadi.
· Memotivasi ibu untuk P:
memanfaatkan fasilitas Monitor perubahan suhu.
kesehatan.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
14/4 ‘09 1 21.00
14.00 · Memonitor tanda vital klien: suhu S:
axila 38 °C, rr 32 x/m dan nadi Ibu klien mengatakan anak
180 x/m. kembali panas.
· Memotivasi ibu untuk O:
memberikan tapid sponge. · Temperatur 38,6 °C.
· Tidak ada kejang.
21.00 · Mengukur tanda vital klien: suhu A:
aksila 38,6 °C, rr 32 x/m dan nadi Hipertermi belum teratasi.
178 x/m. P:
· Memberikan tapid spnge. · Monitor perubahan tanda
· Mengelola pemberian antipiretik vital ekstrim.
¾ cth. · Tingkatkan hidrasi.

14/4 ‘09 2 21.00


14.00 · Memantau status hidrasi klien: S:
turgor kulit baik, klien muntah Ibu klien menyatakan an. R
tidak ada dan BAB 1 kali. mau menetek.
· Memberikan cairan/PASI O:
personde 40 cc. · Intake sore hingga jam
· Menghitung output urine ± 21.00 ± 255 cc.
20cc. · Output sore hingga jam
21.00 ± 120 cc.
16.00 · Menghitung output urine ± 20 · Mukosa mulut lembab.
cc. · Tidak ada diare.
· Memberikan diet personde 60 A:
cc Defisit cairan tidak terjadi.
P:
17.00 Memonitor pemberian ASI 60 cc. · Monitor input-output.
· Motivasi pemberian intake
18.00 · Memberikan ASI 40 cc. peroral.
· Mengelola pemberian dialac 1
sachet.
· Memonitor pengeluaran urine ±
20cc.

20.00 · Memberikan cairan/PASI 55 cc.


· Memonitor out output urine ±
20cc.

21.00 · Memonitor defekasi, ± 40cc.

DAFTAR PUSTAKA
http://www.aidsinfonet.org/factsheet_detail.php?fsnumber=504

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000568.htm

Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi 3, EGC:


Jakarta.

Johnson, M., Maas, M., 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) 2 nd ed. Mosby,
Inc. St. Louis, Missouri.

McCloskey, J., Bulechek, G., 2000. Nursing Interventions Classification (NIC), 4th ed.
Mosby, Inc. St. Louis, Missouri.

NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification 2005-2006. NANDA


International. Philadelphia.

Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismael S. 2006. Konsensus Penatalaksanaan Kejang


Demam. UKK Neurologi IDAI CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008