PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan : Bekerja / Tidak Bekerja *)

Dengan ini saya menyatakan bersedia /tidak bersedia *) menjadi

responden pada penelitian yang dilakukan oleh Teni Mariam, Mahasiswa

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jendral Achmad Yani Cimahi Program Studi S1

Keperawatan, dengan judul “Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas

Hidup Pasien Diabetes Mellitus Di Puskesmas Cimalaka Kabupaten Sumedang”

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cimalaka, 2019

Responden

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu