Kolom 50 : Diisi dengan tanggal, tempat dan jenis persalinan dan kasus/komplikasi R : Rujuk

Kolom 51 : Diisi dengan tanggal M : PMTCT

Kolom 52 : Diisi dengan tanggal KB :Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d mas
Kolom 53 - 54 : Diisi dengan berat badan dalam gram dan jenis kelamin L / P IUD : IUD
Kolom 55 - 57 : Diisi dengan tanggal kunjungan, kasus/komplikasi dan kode pelayanan K Kondom
- Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pada masa nifas hari ke 4 s/d hari ke 7 dimasukan pada kolom 56 V MOP
- Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pada masa nifas hari ke 15 s/d hari ke 35 dimasukan pada kolom 57 T MOW
Kolom 58 : Diisi bila ibu hamil pindah (dengan keterangan pindah), keguguran, lahir prematur, kematian ibu (tanggal,penolong,kode †) S Suntik
Imp Implant
rsalinan s/d masa nifas
Kolom 38 : Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit.A
Kolom 39 - 44 : Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi
Kolom 45 : diisi tanggal, penyebab, tempat kematian
Kolom 46 : Diisi bila masuk usia anak balita dan atau pindah domisili
 TAHUN ……………….. TAHUN ……………….. TAHUN ……

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

Kode Tempat Pelayanan

P : Puskesmas
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
BPS : Bidan praktek swasta
RS : Rumah Sakit
TK : Tempat pelayanan di TK
PG : Tempat pelayanan di Taman posyandu, Play Group, PAUD
 KETERA
TAHUN ………………..
NGAN
JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES

60 61 62 63 64 65 66 67
DESA / KELURAHAN / DUSUN / RW: KELURAHAN MANUKAN KULON

NO. NO. INDEK NAMA ALAMAT UMUR HAMIL KE

RW / RT IBU (TAHUN) KEHAMILAN (MINGGU)

IBU SUAMI < 20 20 - 35 > 35 0 - 12 13 - 24 >24 1 2 s/d 4 >5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DESEMBER
1 022/ 2010 Ny. Kumala Tn Ronny Kel. Manukan Kulon RT 3 RW 4 No 1 22 9 - 10 minggu 2

HPHT : 26 Sept 2010

TP : 3 Juli 2011

2 012/2010 Ny. Mona Tn Koirul Kel. Manukan Kulon RT 3 RW 4 No 29 28 10 - 11 minggu 1

HPHT : 2 Oktober 2010

TP : 9 Juli 2011
Keterangan: Kode pelayanan
Kolom 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 diisi dengan angka : K1
Kolom 19, 20 : Diisi dengan tanggal dan skor sesuaikan dg KSPR (bila RT diberi tanda lingkaran merah), untuk kunjungan pertama dan kunjungan ulang . : Partus
pertama dan kunjungan ulang : Arsip warna hijau, tanggal da
Kolom 21, 22 : Diisi jarak kehamilan terakhir (dlm bulan/tahun) ↑ : Mati
Kolom 23 : Diisi dengan status imunisasi pada kunjungan pertama (dalam bulan/tahun) : K4
Kolom 24 : Diisi sesuai dengan imunisasi TT dan tanggal imunisasi I : Pemberian kapsul Iodium
Kolom 25 : Diisi dengan tanda + bagi ibu yang diberi buku KIA A : Pemberian vitamin A pada ib
Kolom 26 s/d 49 : Diisi dengan tanggal,tempat pelayanan,kode pelayanan,kasus/komplikasi,tanda pagar setiap trimester Fe : Pemberian tablet besi
Kolom 50 : Diisi dengan tanggal, tempat dan jenis persalinan dan kasus/komplikasi R : Rujuk
Kolom 51 : Diisi dengan tanggal M : PMTCT
Kolom 52 : Diisi dengan tanggal KB :Pemasangan alat kontraseps
Kolom 53 - 54 : Diisi dengan berat badan dalam gram dan jenis kelamin L / P IUD : IUD
Kolom 55 - 57 : Diisi dengan tanggal kunjungan, kasus/komplikasi dan kode pelayanan K Kondom
- Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pada masa nifas hari ke 4 s/d hari ke 7 dimasukan pada kolom 56 V MOP
- Bila dilakukan penanganan komplikasi kebidanan pada masa nifas hari ke 15 s/d hari ke 35 dimasukan pada kolom 57 T MOW
Kolom 58 : Diisi bila ibu hamil pindah (dengan keterangan pindah), keguguran, lahir prematur, kematian ibu (tanggal,penolong,kode †) S Suntik
Imp Implant
 PENDETEKSI
JARAK DAPAT
FAKTOR RESIKO KEHAMILAN IMUNISASI TT BUKU
KIA /
HB/ DIPASA
Gol. STATUS PEMBERIAN NG
LILA / Dara MASYA IMUNISASI IMUNISASI STIKER
BB & TB IMT h TENSI NAKES RAKAT ≤ 2 TH ≥ 2 TH TT TT
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

48; 150 23 10 110 / 70 3 Des 2010 3 TT5 +/ +

20 AB 6

03 Januari 2011

50; 155 24 13 120/80 19-Dec-10 TT5 +/+

23 O 2
13-Jan-11

2
 Kode Tempat Pelayanan
P : Puskesmas
Pd : Polindes
ijau, tanggal dan bulan perkiraan partus Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
BPS : Bidan praktek swasta
psul Iodium RS : Rumah Sakit
amin A pada ibu nifas kolom 56
blet besi

alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas

 KUNJUNGAN IBU

TAHUN: 2010 TAHUN: 2011

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

3; Pd 3; Pd P 12; Pd 13; P 3

;Fe Perdarahan Fe

15; KR
Fe

19; Pd 13; Pd P 21; P 9; P 9

; Fe Fe Fe

Desember 2010
K1 akses = 2 K4 = 0
K1 murni = 2 Deteksi Risti oleh Masy = 0
Fe I = 2 Persalinan Oleh Nakes = 0
Deteksi Risti oleh Nakes = 1 Ibu Nifas Paripurna = 0
Ibu Hamil dengan Anemia = 1
 IBU NIFAS
PENOLONG PERSALINAN KELAHIRAN KET

DUKUN LAHIR LAHIR HIDUP

6 JM-3HR 8 - 14 HR 36 - 42 HR
MATI
NAKES KOMPETEN < 2500 GR > 2500 GR
50 51 52 53 54 55 56 57 58

30 Juni 2011; PONED 3500; P 30 Juni; PONED 9 Juli; PONED 7 Agustus; PONED

Spt A

3100; L 29 Juni; PONED 12 Juli; PONED 5 Agustus; PONED

29 Juni 2011; PONED A

Spt
REGISTER KOHORT BAYI
DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW: KEL MANUKAN KULON

NO. NO. INDEX NAMA BAYI L/P BBL MASA NEONATAL

PUNYA SAAT LAHIR S/D 5 JM KUNJUNGAN NEONAT

NAMA ORANG
TGL. LAHIR ALAMAT RT/RW BUKU
TUA
KIA

(PERTAMA)
6 S/D 48 JAM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUNI

1 0182/ 2010 By Arga 21 Juni 2010 L 3200 Tn Salim Kel Manukan Kulon RT 3 RW 2 + Vit K1; Salep Mata 23 Juni; BPS; 3.1
Asfiksia Ringan

KETERANGAN :
Kolom 1-8 : Jelas
Kolom 9 : Diisi tanda ( + ) bila punya buku KIA
Kolom 10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (asfiksia, trauma lahir, infeksi, kelainan kongenital, hipotermi, dll);
: Diisi jenis pelayanan yg diberikan (IMD,injeksi Vit. K 1);
: Disi tanda † jika meninggal dan tulis penyebab kematian
Kolom 11 - 13 : Diisi tanggal, bulan,tempat pelayanan; termasuk klasifikasi kuning pd MTBS diagnosis penyakit bila sakit; simbol † jika meninggal dan tulis penyebab kematian
Kolom 14 - 37 : Diisi tanggal kunjungan dan kode pelayanan, tempat pelayanan, kasus / penyakit yang ditemukan
 : Diberi tanda pagar untuk umur 3 bl. 6 bl, 9 bl dan 12 bl
Kolom 38 : Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit.A
Kolom 39 - 44 : Diisi tanggal dan bulan pemberian imunisasi
Kolom 45 : diisi tanggal, penyebab, tempat kematian
Kolom 46 : Diisi bila masuk usia anak balita dan atau pindah domisili
ASA NEONATAL KUNJUNGAN BAYI

KUNJUNGAN NEONATAL 2010

(KEDUA) HARI (KETIGA) HARI

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
KE3 S/D 7 KE 8 S/D 28

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

29 Juni; KR 16 Juli; KR 10; Py 14; BPS 8; Py

4.1; B 5.1; N 5.5; T

Ds
diare
R

DESEMBER 2010
KN Murni = 0 N=1
KN Lengkap = 0 T=0
Neonatus Komplikasi ditangani = 0 O=0

Keterangan Kode pelayanan

...D : Dideteksi pertama kali

….D : dideteksi paripurna

Ds : Hasil DDTK sesuai

Dm : Hasil DDTK meragukan
Dp : Hasil DDTK ditemukan penyimpangan
PR : Pelayanan bayi paripurna
E1/E2/E3/E4/E5/E6 :Pemberian ASI Eksklusif
K1 : Vitamin K 1
R : Rujuk
N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T : Jika tidak naik berat badanya, tetap atau kenaikan berat badanya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
O : Jika tidak ditimbang pada bulan yang lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang
: Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD)
ä : Jika anak yang berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapat pelayanan MTBS, M , kunjungan Baru
S : Jika anak sakit tidak mendapat pelayanan MTBS , S , kunjungan baru
 KUNJUNGAN BAYI IMUNI

2011 VIT A

P1
NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES (6 BLN) HB 0
BCG

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

12; Py 10; Py 12; Py 12; Py 8; Py 12; Py 8 Pebruari 21 Juni 10 Juli

6.9; O 7.4; N 7.2; T 7.9; N 8.8; O 9.1; N

Ds 18; BPS Ds Ds Ds ; PR

B=0
Bayi diimunisasi DPT HB 3 = 1
Bayi Paripurna = 0

Kode Tempat Pelayanan

P : Puskesmas
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
BPS : Bidan praktek swasta
RS : Rumah Sakit
 BAYI POST
IMUNISASI NEONATAL
MENINGGAL

KET

P4
P2 DPT/HB1 P3 DPT/HB2 CAMPAK PENYEBAB
DPT/HB3

41 42 43 44 45 46

8-Sep 12 Nop 10 Des 8 Mei

 REGISTER ANAK BALITA
DESA/KELURAHAN/DUSUN/RW: KEL. MANUKAN KULON

KUNJUNGAN ANAK BALITA

ANAK KE
UMUR
NO NAMA

L/P
ALAMAT RT / RW TAHUN 2010
REG TANGGAL LAHIR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Juni
Manukan Kulon Gg
1 An. Dinie 13 P 4 10; Py 10; Py 11; Py 12; Py 12; Py 12; Py 13; KR 12; Py
V/5

21 Mei 2009 9.4; B 10; O 10.2; N 10.6; N 10.8; N 11; N A 11.6; O

Ds; A 18; P Ds

Ds Ds

DESEMBER 2010

Anak Balita di SDIDTK = 0 N=1

Anak Balita Paripurna = 0 T=0

Anak Balita Sakit di MTBS = 0 O=0

Anak Balita Sakit tidak di MTBS = 0 B=1

KETERANGAN : Keterangan Kode pelayanan
Kolom 1-3 : Jelas
...D
Kolom 4 : Diisi umur dalam bulan : Dideteksi pertama kali
Kolom 5 : Diisi jenis kelamin L / P ….D : Dideteksi paripurna
Kolom 6 : Diisi anak ke …. Ds : Hasil DDTK sesuai usia
Kolom 7-66 : Diisi dengan tanggal , tempat dan hasil pelayanan dengan kode Dm : Hasil DDTK meragukan
( termasuk kasus atau penyakit yang ditemukan ) Dp : Hasil DDTK ditemukan penyimpangan
Kolom 67 : Diisi keterangan bila pindah , meninggal dengan tanggal serta penyebabnya PR : Pelayanan anak balita paripurna
N/T/O/B : Kode Hasil penimbangan
A : Pemberian Vitamin A pada usia 12 - 59 bula
R : Rujuk
† : Meninggal
: Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/T
ä : Jika anak yang berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapat pelayanan MT
S : Jika anak sakit tidak mendapat pelayanan M
 TAHUN 2011 TAHUN ………………..

MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

12; Py

11.8; N

PR
 Kode Tempat Pelayanan
P : Puskesmas
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
BPS : Bidan praktek swasta
RS : Rumah Sakit
TK : Tempat pelayanan di TK
PG : Tempat pelayanan di Taman posyandu, Play Group, PAUD
a usia 12 - 59 bulan

tinggi badan (BB/TB) nya dibawah dua standar deviasi (-2SD)

apat pelayanan MTBS, M baru

dapat pelayanan MTBS, S Baru

S
 KETERA
TAHUN ……………….. TAHUN ………………..
NGAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67