KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Kampus Bukit Jimbaran, Telp./Fax: (0361) 703385
Laman: www.sipil.unud.ac.id
Email: sipil@unud.ac.id

Lampiran : 1 (satu gabung)

Perihal : Permohonan Ujian Sarjana Program Studi Teknik Sipil

Kepada Yth. Koordinator Program Studi Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Udayana
di -
Kampus Bukit Jimbaran

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Mahasiswa Fakultas Teknik Program Studi Teknik Sipil
Universitas Udayana, mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Ujian Sarjana dengan Judul
Tugas Akhir :
……………………………………………………………………………………………………

1. Nama Lengkap : ………………………………………..

2.Tempat/tanggal lahir : ………………………………………..
3. Alamat asal : ………………………………………..
4. Agama : ………………………………………..
5. Alamat sekarang : ………………………………………..
6. Nama orang tua/wali : ………………………………………..
7. Pekerjaan orang tua/wali : ………………………………………..
8. Alamat orang tua/wali : ………………………………………..
9. Alamat tempat kerja orang tua/wali : -
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat – surat sebagai berikut:
1. Daftar Prestasi Akademik (Transkip Nilai)
2. Foto Copy Kwitansi Pembayaran SPP terakhir (menunjukan aslinya)
3. Bebas Fasilitas Lab (bagi mahasiswa yang menggunakan fasilitas Lab Jur. T. Sipil)
4. SK/Surat Tugas Pembimbing TA yang masih berlaku.
5. Persetujuan Pembimbing TA.
6. Sertifikat Test Toefl dengan Nilai ……………
7. Nilai Hasil Ujian Kompetensi Dasar …………. (bukti terlampir)
8. Kartu Bimbingan/Asistensi Tugas Akhir
9. Bukti telah mengikut sidang TA Minimal 5 kali beserta daftar pertanyaannya
10. Biodata Mahasiswa (seperti terlampir).
11. Surat Pernyataan Bersedia Berpartisipasi (seperti terlampir)
12. Print Out Bukti Input Data pada SINTA SEKSI (Data Bimbingan, Ujian, Dokumen KP,
Data Bimbingan, Ujian, Dokumen Proposal)
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat persetujuan Bapak. Terima kasih.

Mengetahui
Pembimbing Akademik Pemohon

…………………………… …………………………………..
NIP. NIM
Proses di Program Studi Menyetujui
Diperiksa Oleh : Koordinator Program Studi Teknik Sipil
Tanggal : Fakultas Teknik Universitas Udayana
Catatan :

A.A. GDE AGUNG YANA

NIP. 196901081997021001
LAMPIRAN

BIO DATA MAHASISWA TUGAS AKHIR /TA)

NIM :

NAMA :

TEMPAT/TANGGAL
LAHIR :

ALAMAT ASAL :

NO. TELP/HP. ASAL :

ALAMAT TINGGAL :

NO. TELP/HP. :

ALAMAT EMAIL :

NILAI TEST TOEFL :

NAMA AYAH :

TANGGAL LAHIR AYAH :

PEKERJAAN AYAH :

NAMA IBU :

TANGGAL LAHIR IBU :

PEKERJAAN IBU :

NO. SK TA :

TGL BERLAKU SK
(dd/mm/yyyy) : S/D :

NO. SK TA Perpanjangan :
(bila ada perpanjangan)

TGL BERLAKU SK
(dd/mm/yyyy) : S/D :

JUDUL TA (Bhs. Indonesia) :

JUDUL TA (Bhs. Inggris) :

NB. Semua data harus diisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan IJAZAH !!!

SURAT BERSEDIA BERPARTISIPASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Mahasiswa Program Studi Teknik Sipil FT Unud:

Nama : ……………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………..
Alamat E-mail : …………………………………………………………………….
Alamat Tetap : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya lulus ujian sarjana, saya akan bersedia untuk
berpartisipasi sebagai anggota maillist Alumni Program Studi Teknik Sipil FT Unud dan bersedia
mengirim e-mail ke : alumnisipil_unud-subscribe@yahoogroups.com , dan siap merespon
undangan moderator maillist.

Saya menyadari, bahwa pihak Program Studi Teknik Sipil FT Unud sebagai almamater saya,
memerlukan data keberadaan alumni untuk keperluan administrasi, database, akreditasi institusi,
dll.

Saya bersedia untuk mengisi kuesioner yg dikirim via maillist atau dapat di download dari Website
Program Studi Teknik Sipil FT Unud: http://www.sipil.unud.ac.id

Saya juga bersedia untuk ikut menyebarkan informasi dari Program Studi Teknik Sipil FT Unud
kepada para alumni yang lainnya.

Demikian surat ini saya buat, sebagai wujud partisipasi kepada almamater saya.

Denpasar, ………………………….
Hormat saya,

(Nama lengkap)