No.

Pertanyaan Nilai Angka (Score)

1. Perasaan Cemas 0 1 2 3 4
Cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Ketegangan
Merasa tegang
Kelelahan
Mudah terkejut
Mudah menangis
Gemetar
Tidak dapat istirahat dengan tenang
3. Ketakutan
Pada gelap
Pada orang asing
Ditinggal sendiri
Pada binatang besar
Pada keramaian lalu lintas
Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan Tidur
Sulit tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
Kelelahan saat bangun tidur
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan
Sulit konsentrasi
Daya ingat buruk
6. Perasaan Depresi
Hilangnya minat
Berkurangnya kesenangan pada hobi
Sedih
Bangun dini hari
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala Somatik (otot)
Sakit dan nyeri di otot-otot
Kaku otot
Kedutan otot
Gigi gemerutuk
Suara tidak stabil
8. Gejala Somatik (sensorik)
Tinitus (telinga berdengung)
Penglihatan kabur
Muka pucat
Merasa lemah
Sensasi tusukan (perasaan ditusuk-tusuk)
9. Gejala Kardiovaskuler
Takikardi (denyut jantung cepat)
Jantung berdebar
Nyeri di dada
Denyut nadi mengeras
Perasaan seperti ingin pingsan
Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10. Gejala Respiratori (pernapasan)
Rasa tertekan atau sempit di dada
Perasaan tercekik
Sering menarik nafas panjang
Nafas pendek atau sesak
11. Gejala Gastrointestinal (pencernaan)
Sulit menelan
Perut terasa melilit
Nyeri sebelum dan sesudah makan
Mual
Muntah
Sulit buang air besar (konstipasi)
Perut terasa penuh atau kembung
Kehilangan berat badan
Gangguan pencernaan
12. Gejala Urogenital (perkemihan dan
kelamin)
Sering buang air kecil
Tidak dapat menahan air kencing
Menstruasi tidak teratur (siklus haid yang
tidak teratur)
Menurunnya hasrat seksual
13. Gejala Otonom
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Pusing (sakit kepala)
Bulu kuduk berdiri (merinding)
14. Tingkah Laku
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Kerut kening
Muka tegang
Muka merah
Nafas pendek dan cepat
Total Skor