Nama : ………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………..
NISN : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………………………………………..
NPSN : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Jenis Lomba : ………………………………………………………..
…………………, ……………………..
Hormat saya
…………………………………………
(Nama Jelas)
Mengetahui,
Kepala Sekolah Dasar
……………………………………….
(Nama Jelas, NIP, dan Stempel Sekolah)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu