PERSIAPAN PELANGGAN RUJUKAN

No. Dokumen :
S
No. Revisi : 00
O
Tgl. Terbit :
P
Halaman :
KLINIK
PRATAMA
RAWAT INAP dr. Ninik Setya Hastuti
DUTA MEDIKA

1. Pengertian Persiapan pelanggan rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pelanggan dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjamin kondisi pelanggan yang
dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan
yang lebih tinggi
3. Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Klinik Nomor..... Tahun..... tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis di Klinik Pratama Rawat Inap Duta Medika.
4. Referensi 4.1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014
TentangKlinik.
4.2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
TentangStandarAkreditasi FKTP.
4.3. Manual Mutu Klinik Pratama Rawat Inap Duta Medika.
5. Alat dan 5.1 Register Pelanggan
5.2 Rekam Medis
bahan
5.3 Infus Set
6. Prosedur / 6.1 Petugas menjelaskan alasan pelanggan dirujuk,
Langkah- 6.2 Petugas menyiapkan lembar Informed Consent,
Langkah 6.3 Petugas menjelaskan isi Informed Consent kepada pelanggan dan keluarga,
6.4 Petugas meyakinkan pelanggan dan keluarga untuk setuju dirujuk,
6.5 Petugas meminta pelanggan atau keluarga untuk menandatangani Informed
Consent,
6.6 Petugas menandatangani Informed Consent yang telah ditandatangani
pelanggan dan keluarga,
6.7 Petugas menyiapkan surat rujukan,
6.8 Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pelanggan,
diagnosis, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
6.9 Petugas memastikan pelanggan dalam kondisi stabil,
6.10 Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pelanggan
dalam keadaan baik
6.11 Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan dalam
proses rujukan
6.12 Petugas menyiapkan ambulans
6.13 Petugas mengantarkan pelanggan.
7. Diagram Alir
Petugas menjelaskan alasan
pelanggan dirujuk

Petugas menyiapkan lembar Informed Consent

Petugas menjelaskan isi Informed Consent kepada

pelanggan dan keluarga

Petugas meyakinkan pelanggan dan keluarga

bahwa setuju untuk dirujuk

Petugas meminta pelanggan atau keluarga untuk

menandatangani Informed Consent

Petugas menandatangani Informed Consent yang telah

ditandatangani pelanggan dan keluarga

Petugas menyiapkan surat rujukan

Petugas melengkapi isi surat rujukan

Petugas mengusahakan dan memastikan kondisi

pelanggan tetap stabil

Petugas memastikan alat - alat kesehatan terpasang

dengan baik pada pelanggan

Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat

yang diperlukan dalam proses rujukan

Petugas menyiapkan ambulans

Petugas mengantarkan pelanggan

untuk dirujuk
8. Hal-hal yang Surat Rujukan dan Prosedur Rujukan
harus
diperhatikan
9. Unit terkait 9.1 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
9.2 Ruang Pengobatan Umum
9.3 Ruang Tindakan/UGD
9.4 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
9.5 Ruang KIA dan KB
9.6 Ruang Imunisasi
9.7 Laboratorium
9.8 Ruang Farmasi
10. Dokumen 10.1 Informed Consent
terkait 10.2 Surat rujukan
11. Rekaman
historis
perubahan

No. Yang dirubah Isi perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

 PERSIAPAN PELANGGAN RUJUKAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Terbit :
Halaman :
KLINIK
PRATAMA
RAWAT INAP
DUTA
MEDIKA

Unit :…………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak
1. Petugas menjelaskan alasan pelanggan dirujuk?

2. Petugas menyiapkan lembar Informed Consent?

3. Petugas menjelaskan isi Informed Consent kepada pelanggan dan

keluarga?

4. Petugas meyakinkan pelanggan dan keluarga bahwa setuju untuk

dirujuk?

5. Petugas meminta pelanggan atau keluarga untuk menandatangani

Informed Consent?

6. Petugas menandatangani Informed Consent yang telah

ditandatangani pelanggan dan keluarga?

7. Petugas menyiapkan surat rujukan?

8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas

pelanggan, diagnosis, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas?

9. Petugas memastikan pelanggan dalam kondisi stabil?

10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada

pelanggan dalam keadaan baik?
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan?

12. Petugas menyiapkan ambulans?

13. Petugas mengantarkan pelanggan?

JUML
AH
CR : …………………………%.

Bogor,………………………….
Pelaksana / Auditor

Auditie

(……………………..) (……………………..)