Checklist Nervus I

NO. ASPEK YANG DINILAI

1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan (2)

2 Periksa lubang hidung, apakah ada sumbatan
atau kelainan (2)
3 Minta penderita untuk menutup matanya, dan
mencium bau dari zat pengetes (2)
4 Diperiksa satu persatu/dibandingkan dengan
jalan menutup lubang hidung yang lainnya (2)
5 Melaporkan hasil pemeriksaan (2)
Jumlah (10)

Checklist Nervus VII

NO. ASPEK YANG DINILAI

1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan (2)

2 Memeriksa fungsi motorik: perhatikan
muka(simetris/tidak, kerutan didahi, pejaman
mata, plika nasolabialis, sudut mulut) (2)
3 Suruh penderita mengangkat alis dan
mengerutkan dahi. Perhatikan simetri/tidak (2)
4 Suruh penderita memejamkan mata secara
bersamaan, lalu suruh memejamkan mata satu-
persatu (2)
5 Suruh pasien menyeringai (menunjukkan gigi
geligi), mencucurkan bibir dan
menggembungkan pipi. Perhatikan
simetri/tidak, perhatikan sudut mulutnya (2)
6 Minta pasien untuk bersiul (2)
7 gejala chvostek: dengan cara mengetok N.VII,
ketokan dilakukan didepan telinga. Bila positif
menyebabkan kontraksi otot yang dipersarafi
(2)
8 Fungsi pengecapan: suruh pasien menjulurkan
lidahnya dan menutup matanya, lalu
ditaruhkan kelidahnya bubuk gula, kina, asam
sitras atau garam. Jangan sampai penderita
menarik lidahnya kedalam mulut. Penderita
disuruh menyampaikan apa yang dirasakan
dengan isyarat (2)
9 Melaporkan hasil pemeriksaan (2)
Jumlah (18)

checklistKKD/neurosains2015 1
 Checklist Nervus IX & X
NO. ASPEK YANG DINILAI

1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan (2)

2 Penderita disuruh menyebutkan aaaaaaa.
Periksa apakah suaranya normal,serak, atau
tidak ada sama sekali (2)
3 Penderita disuruh makan makanan lunak,
padat, dan menelan air. Perhatikan apakah ada
salah telan (keselak, disfagia) (2)
4 Penderita disuruh membuka mulut. Perhatikan
palatum mole dan faring. Bagaimana sikap
palatum mole, arkus faring dan uvula pada
keadaan istirahat dan bagaiman pula bila
bergerak (pasien timinta menyebut aaaaaa) (2)
5 Reflex Faring (2)
Waktu pasien membuka mulut, kita rangsang
dinding faring atau pangkal lidah denga spatel
lidah
6 Reflex Wahing (2)
Mukosa hidung dirangsang dengan sentuhan
kapas. Hal ini akan menyebabkan timbulnya
Wahing
7 Pengecapan (2)
serabut aferen pengecapan pada 1/3 bagian
posterior lidah
8 Melaporkan hasil pemeriksaan (2)
Jumlah (16)

Checklist Nervus V
NO. ASPEK YANG DINILAI

1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan

(2)
2 Pasien disuruh merapatkan giginya sekuat
mungkin dan kemudian kita raba m. masseter
dan m.temporalis (2)
3 Perhatikan besarnya tonus serta konturnya
(2)
4 Pasien disuruh buka mulut kemudian dilihat
apakah ada deviasi rahang bawah (2)
5 Meminta pasien menggigit suatu benda dan
dinilai kekuatan gigitannya dengan menarik
benda yang digigit tersebut (2)
6 Memeriksa reflex rahang bawah (jaw’s
reflex) dengan menempatkan satu jari
pemeriksa melintang dagu pasien dan pasien
disuruh membuka mulutnya sedikit lalu jari
pemeriksa diketok dengan palu reflex
(normal: sedikit gerakan bahkan tidak ada
gerakan sama sekali) (2)
7 Melaporkan hasil pemeriksaan (2)
Jumlah (14)

Checklist Nervus XI
NO. ASPEK YANG DINILAI
checklistKKD/neurosains2015 2
 1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan (2)
2 Inspeksi keadaan m. sternokleidomatoideus
dalam keadaan istirahat dan bergerak
(apakah ada fasikulasi atau atrofi otot) (2)
3 Palpasi m. Sternokleidomatoideus untuk
mengetahui adanya nyeri tekan dan atoni otot
(2)
4 Mengukur kekuatan otot: (2)
Meminta pasien menoleh ke kanan, gerakan
ini ditahan dengan tangan pemeriksa yang
ditempatkan di dagu pasien.
Bandingkan kekuatan otot kiri dan kanan
5 Inspeksi m. Trapezius dalam keadaan istirahat
dan bergerak. (apakah ada fasikulasi atau
atrofi, bagaimana kontur otot, bagaimana
posisi bahu apakah ada yang lebih rendah) (2)
6 Palpasi m. Trapezius untuk mengetahui
konsistensi, nyeri tekan dan hipotoni (2)
7 Mengukur kekuatan otot: (2)
Menempatkan tangan di bahu pasien
Meminta pasien mengangkat kedua bahunya
sementara itu pemeriksa menahannya
Bandingkan kekuatan otot kanan dan kiri
8. Memeriksa kontur dan perkembangan otot:
(2)
Meminta pasien mengekstensikan kepalanya
sementara pemeriksa menahan gerakan ini
Jika ada kelumpuhan kepala tidak dapat
ditarik ke sisi tersebut, bahu tidak dapat
diangkat dan lengan tidak dapat di elevasi
9 Melaporkan hasil pemeriksaan (2)
Jumlah (18)

Checklist Nervus XII

NO. ASPEK YANG DINILAI

1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan (2)

2 Inspeksi: (2)
Meminta pasien membuka mulut
Memperhatikan keadaan lidah dalam keadaan
istirahat dan bergerak, dalam keadaan istirahat
perhatikan besarnya lidah, simetris kiri dan
kanan, atrofi/ tidak, lidah berkerut/ tidak, sikap
lidah mencong/ tidak
Meminta pasien menjulurkan lidah: perhatikan
ada tremor/ tidak, fasikulasi/ tidak.
3 Mengukur kekuatan lidah: (2)
Meminta pasien menggerakkan lidahnya ke
segala jurusan
Meminta pasien menekankan lidahnya pada
pipi
Menekan lidahnya pada pipi untuk menilai
daya tekan lidah
4 Melaporkan hasil pemeriksaan (2)
Jumlah (8)

checklistKKD/neurosains2015 3