Kasus

FORMAT PENGKAJIAN
Pengkajian diambil tanggal : 10 Oktober 2019
Tanggal Masuk : 09 Oktober 2019
Ruangan / Kelas : Melati / 2
Np. Kamar : 09
Diagnosa Masuk : Sirosis Hepatis
Jam : 17.30 WIB
DMK :
I. IDENTITAS
1. Nama : TN.Z
2. Umur : 40 thn
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa/Indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Swasta
9. Alamat : rejotangan
10. Ditanggung oleh : BPJS
II. KELUHAN UTAMA
Perut terasa kembung
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Tanggal mulai sakit : 03 oktober 2019
2. Proses terjadinya sakit :pasien mempunyai riwayat meminum alkohol dan
seminggu yang lalu pasien merasa perutnya kembung dan badan terasa lemas dan muntah
darah
3. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulangi : Pasien hanya minum paracetamol
dan ibu profen

IV. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
2. Kecelakaan / cidera : Tidak pernah
3. Operasi : Tidak pernah
4. Pernah di rawat di RS : Tidak pernah

V. STATUS KESEHATAN TERAKHIR

1. Obat yang biasa digunakan : paracetamol
2. Alergi : Tidak ada
3. Kebiasaan merokok : Perokok aktif
4. Alkohol / Obat terlarang : Alkohol
 VI. STATUS KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
2. Alkohol/ kecanduan obat : Ada

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Sosial / interaksi : Pasien berinteraksi dengan baik
2. Situasi rumah. Orang terdekat, keluarga dan teman-teman : Baik
3. Kehidupan sehari-hari : Pasien sering begadang dan meminum alkohol
4. Pengalaman penting
a. Cara dibesarkan : Pasien di besarkan oleh orang tua
b. Masa sekolah : Pasien melewati masa sekolahnya dengan baik
c. Situasi finansial : berkecukupan
d. Perkawinan : pasien sudah menikah
5. Spiritual : jarang beribadah
6. Konsep diri : Pasien tampak lemas dan gelisah
VIII. KESAN/KEADAAN UMUM KLIEN
Pasien gelisah karena sakit dan tidak bisa bekerja
IX. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 37o C
Denyut Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
BB / TB
-Dirumah sebelum sakit : 70 Kg
-Saat sakit : 64 Kg

X. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala
a. Bentuk : Simetris
b. Kulit : Bersih
c. Rambut
Warna : Beruban
2. Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Palpebra : Normal
c. Bulu mata : Bersih
d. Konjungtiva : Anemis
e. Pupil :
-Reflek cahaya : positif
-besarnya : Isokor
 f. Cornea dan iris : Normal
g. Sklera : Normal
h. Ketajaman penglihatan : Normal
i. Tekanan bola mata : Normal
j. Luas lapang pandang : Normal
k. Buta warna : Tidak
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi bengkok : tidak
b. Lubang hidung : Basah
c. Pernafasan cuping hidung : tidak
4. Telinga
a. Kesimetrisan atau bentuk : ya
b. Ukuran : normal
c. Ketegangan daun telinga : tidak
d. Lubang telinga : bersih
e. Ketajaman pendengaran : Normal
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
-Sumbing : Tidak
b. Keadaan gigi dan gusi :
-Normal : iya
-Sisa makanan : tidak
-Caries : Tidak
-Karang gigi : Tidak
-Perdarahan : Tidak
c. Keadaan lidah :
-Warna :putih
-Kotor : iya
-Normal : tidak
d. Rongga mulut
-Bau nafas : Iya
-Peradangan : Tidak
-Sumbing : Tidak
-Uvula simetris : Iya
-Selaput lendir : Iya
-Perubahan suara : Iya
-Tomsil pembesaran : Tidak
-benda asing : Tidak
6. Leher
a. Trachea simetris : Iya
 b. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
c. Pembesaran kelenjar lymfe : Tidak
d. Pembesaran vena jugularis : Tidak
e. Pembesaran sterno cleido mastoideus : Tidak
7. Intergumen dan kuku
a. Keadaan kulit : Kering
b. Kelainan kulit
-Makula : Normal
-Erythema : Normal
-Papulla : Normal
-Vesikula : Normal
-Pustula : Normal
-Ulkus : Normal
-Crusta : Normal
-Ekscoriasi : Normal
-Fissura : Normal
-Cicatrix : Normal
-Ptecie : Normal
-Hematoma : Normal
-Naevus pigmentasi : Normal
-Vitiligo : Normal
-Tatto : Normal
-Stric : Normal
-Cyanosis : Normal
-Ikterik : Normal
-Dll
c. Kehangatan : Tidak
d. Kelembaban : Tidak
e. Tekstur : Kasar
f. Turgor : Tidak elastis
8. Payudara dan ketiak
a. Ukuran :-
b. Bentuk simetris :-
c. Putting :-
d. Perubahan warna aerola :-
e. Pembengkakan kelenjar limfe :-
Di axilla dan clavicula :-
f. Benjolan :-
g. Nyeri tekan :-
9. Pemeriksaan thorax/dada
 K Pemeriksaan Paru
 Inspeksi
a. Bentuk : Simetris, tidak ada bekas luka
b. Pernafasan
-Frekuensi nafas : 29 x/menit
-Irama nafas : Ireguler
-Warna sputum :Tidak ada
-Nyeri waktu bernafas : Iya
-Pergerakan dada :
-Alat bantu pernafasan : masker
 Palpasi
Taktil fremitus
-Meningkat lokasi : Tidak ada
-Menurun lokasi : Tidak ada
 Perkusi
-Suara paru : Tidak ada
K Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi/palpasi
-Pulsasi
-Ictus Cordis di : Tidak ada
 Auskultasi
-Bunyi jantung I di : ICS 5
-Bunyi jantung II di : ICS 2
-Bunyi jantung III di :Tidak ada
-Murmur (bising jantung) di :Tidak ada
-Derajat murmur :Tidak ada
 Perkusi
-Batas-batas jantung :ICS 2-ICS 5
10. Pemeriksaan abdomen/perut
 Inspeksi
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Benjolan/massa : Tidak ada
c. Bayangan pembuluh darah vena dikulit abdomen : Tidak ada
 Auskultasi
Peristaltik usus : 15 x/menit
 Palpasi
a. Pembesaran hepar : Tidak ada
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Pembahasan lien : Tidak ada
d. Ascites : Tidak ada
 e. Massa di colon desenden : Tidak ada
 Perkusi
a. Bunyi abdomen : Kembung
b. Cairan ascites : Tidak ada
11. Pemeriksaan alat kelamin
a. Genetalia laki-laki
-Kebersihan rambut pubis : Bersih
-Lecet/luka/ulcus : Tidak ada
-Lubang urethra : Normal
-Pembengkakan daerah inguinal : Tidak ada
-Kelainan : Tidak ada
b. Genetalia wanita
-Rambut pubis :-
-Kulit pubis :-
-Lubang urethra :-
-Perdarahan abnormal :-
-Pembengkakan daerah inguinal :-
c. Anus
-Haemoroid : Tidak ada
-Fistel : Tidak ada
-Nyeri tekan : Tidak ada
12. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)
a. Edema : Tidak ada
b. Simetris : ya
c. Kekuatan otot :5555
d. ROM : Rom aktif
13. Pemeriksaan neurologi
a. Tingkat kesadaran
-Kuantitatif : GCS 456
-Kualitatif : Composmentis
b. Tanda-tanda rangsanga otak/meningeal sign : Normal
c. Syaraf kranial (nervus cranialis)
-Nerves olvactorius : Normal
-Nerves Optikus : Normal
-Nerves Okulomotorius : Normal
-Nerves Troklearis : Normal
-Nerves Trigeminus : Normal
-Nerves Abdusen : Normal
-Nerves Fasialis : Normal
-Nerves Auditorius : Normal
 -Nerves Glosofaringeus : Normal
-Nerves Vagus : Normal
-Nerves Assesorius : Normal
-Nerves Hipoglosus : Normal
d. Fungsi motorik : Normal
e. Fungsi sensorik
-Fungsi perabaan : Normal
-Fungsi pendengaran : Normal
-Fungsi penciuman : Normal
-Fungsi penglihatan : Normal
-Fungsi perasa : Normal
f. Reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
-Reflek biseps : Positif
-Reflek triseps : Positif
-Reflek brachi radialis : Positif
-Reflek patella : Positif
-Reflek achiles : Positif
2. Reflek patologis
-Reflek babinski : Positif
-Reflek chadock : Positif
-Reflek scaefter : Positif
-Reflek gordon : Positif
-Reflek bing : Positif
-Reflek gonda : Positif
-Reflek oppenhim : Positif
14. Pemeriksaan status mental
a. Kondisi emosi perasaan : Cemas
Penyebab perasaan diatas : pasien tidak memiliki cukup pengetahuan
mengenai penyakitnya
b. Orientasi terhadap waktu, ruang, dan orang : Sesuai
c. Preses berfikir
-Daya ingat : Normal
-Perhatian : Normal
-Konsentrasi : Normal
d. Kemauan/motifasi : Baik
e. Bahasa yang digunakan : Jelas
XI. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
Di rumah Di rumah sakit
1. Makan
Jfd, 3X sehari 3X sehari
Frekuensi
Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, lauk, sayur
Jjj; - TKTP dan Vit A
Diit
Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada
HjTidak ada Tidak ada
Disukai Tidak ada
Tidak ada
Tak disukai Tidak ada
Alergi Tidak ada

2. Minum Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi
Volume 6X sehari Sedikit tapi sering
Jenis < 1,5 liter
< 2 liter
Pantangan Air putih Air putih, susu
Disukai Tidak ada Tidak ada
Tak disukai Kopi Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi Di rumah Di rumah sakit
BAB
Konsentrasi 1x sehari 1x sehari
Warna Lembek Keras
Bau Kening kecoklatan kehitaman
khas khas

Di rumah Di rumah sakit

BAK
Konsistensi 6x sehari 6x sehari
Warna Cair Cair
Bau Kuning Kuning kecoklatan
khas Seperti teh
4. Kebersihan diri Di rumah Di rumah sakit
Mandi
2x sehari 2x sehari di seka
Keramas
3x seminggu Belum kramas
Sikat gigi
2x sehari 2x sehari
Memotong kuku
1x seminggu Belum memotong kuku
Ganti pakaian
2x sehari 2x sehari
- Dilakukan
sendiri/dibantu
orang lain : Dibantu oleh keluarga
- Pengetahuan klien tentang pentingnya kebersihan diri :
 1. Istirahat dan aktifitas Tidur : Di rumah Di rumah sakit
Tidur malam
Hal yang mempermudah/ ± 7 jam sehari ± 7 jam sehari
Mempersulit tidur Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan pengantar tidur
Tidak ada Tidak ada
Aktivitas :
a. Di rumah : bekerja sebagai karyawan toko
b. Di rumah sakit : terbaring di bed

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah
Hb 0.9
Hematokrit 27
Leukosit 10.100
Trombosit 117.000
MCV 84
MCH 26
MCHC 34
PT 18.0
PT kontrol 11.7
APTT 42.5
APTT control 36.3

XIII. TERAPI
Tuliskan terapi yang diperoleh klien saat ini nama obat, dosis
IVFD:NaCl 0,9%/8 jam, TE 1000/12 jam,
Omeprazol inj 2x40 mg,
Vit K inj 3x1 ampl, Lactolac 3x CI,
Sucralent 3 x CI.
XIV. Lain-lain
Tuliskan mungkin ada data belum tercantum di atas:
Misalnya : -kecemasan keluarga
-keluarga tidak kooperatif
-klien tidak kooperatif