KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DUTA MEDIKA

Komplek Ruko Duta Mekar Asri Blok B1 No. 03 Cileungsi - 16820

Telp : 021-82480002
KABUPATEN BOGOR

Nama :, NO. :,
Umur :, RM :,
Alamat
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali/keluarga terdekat.
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan masing-
masing resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi (Dokter yang memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien / keluarga
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah
memahaminya.
PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama :
Umur : tahun
Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan terhadap
Nama :
Umur : tahun
Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakantersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak
akan menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Bogor,
Pukul : WIB

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )