ATRIAL FIBRILLATION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi

Kepaniteraan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam - Jantung

Disusun oleh:

Perseptor:
dr. Arinta Setyasari, SpJP

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019
 BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA / FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI

Nama Penderita : Tn. P Ruangan :I

Umur : 64 tahun No.Cat. Med : 03188
Jenis kelamin : Pria. Agama : Protestan
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat : Jl. Bumi Pakusarakan 2, Kab Bandung Barat

Dikirim oleh : IGD Tgl.Dirawat : 13-07-2019

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 15-07-19 Tgl. Keluar :
Keadaan waktu pulang :
Penderita meninggal pada tgl. : - Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter: Co-Ass : Atrial Fibrillation Rapid

A. ANAMNESIS (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Nyeri Dada

ANAMNESA KHUSUS :
 Seorang pasien laki-laki berusia 64 tahun datang diantar keluarganya
dengan keluhan nyeri dada sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan mendadak
dan semakin lama semakin memberat. Keluhan nyeri dada berlangsung lebih dari
30 menit. Nyeri dada menjalar ke punggung dan lengan kiri. Keluhan nyeri dada
dirasakan seperti ditekan dan ditusuk-tusuk. Sebelumnya keluhan sudah pernah
dirasakan oleh pasien sejak tahun 2007.
Keluhan nyeri dada disertai sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Keluhan
sesak tidak disertai dengan suara mengi. Sesak dirasakan semakin memberat ketika
beraktivitas. Sesak tidak berkurang dengan beristirahat. Pasien tidak pernah
pingsan.
Riwayat darah tinggi, kencing manis disangkal, namun pasien memiliki
riwayat penyakit jantung sejak tahun 2007. Tidak ada keluhan serupa pada
keluarga.
Pasien menggunakan fasilitas jaminan kesehatan BPJS kelas II. Pasien
tinggal bersama istrinya. Pasien sudah tidak bekerja.
 STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit : Sakit sedang
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Berat Badan : 72 Kg
Tinggi Badan : 168 cm
Keadaan gizi : IMT 18

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,6 0C

c. Keadaan Pernafasan :
Tipe : Abdomiothorakal
Frekuensi : 22 x/menit

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

a. Kepala :
1. Tengkorak
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka
- Inspeksi : Simetris, puffy face (-)
- Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata
- Letak : Simetris
- Kelopak mata : Tidak ada kelainan
 - Sklera : Ikterik -/-
- Konjungtiva : Anemis -/-

4. Telinga
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Pendengaran : Tidak ada kelainan
5. Hidung
- Inspeksi : Simetris
- Sumbatan : Tidak ada
- Ingus : Tidak ada
6. Mulut & bibir : Tidak ada kelainan
7. Rongga leher
- Selaput lendir : Tidak ada kelainan
- Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
- Tonsil : T1-T1, mukosa tenang
b. Leher
1. Inspeksi :
- Trakea : Tidak terlihat deviasi
- Kel.tiroid : Tidak terlihat membesar
2. Palpasi :
Kel. getah bening : Tidak teraba
- Kel. Tiroid : Tidak teraba membesar
- Tumor : Tidak ada
- Otot leher : Tidak ada kelainan
Kaku kuduk : Tidak ada
3. Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : 5+3 cmH2O
d. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum : Simetris
Sela iga : Tidak melebar dan tidak menyempit
 Sudut epigastrium : < 90°
Diameter frontal & sagittal : Diameter frontal < Diameter sagital
Pergerakan : Simetris
Ictus cordis : Tidak terlihat
Palpasi :
Sela iga : Normal, tidak melebar, tidak menyempit, kanan =
kiri
Paru-paru : kanan kiri
Pergerakan : kanan kiri simetris
Vocal Fremitus : Normal Normal
Ictus Cordis : Teraba
Lokalisasi : ICS V + 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Pelebaran : Ada
Thrill : Tidak ada
Perkusi :
Paru-paru : kanan kiri
Suara perkusi : Sonor sonor
Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicularis dextra
Peranjakan : Satu sela iga
Jantung :
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V + 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Auskultasi
Paru-paru : kanan kiri
Suara pernafasan pokok : Vesikuler vesikuler
Suara tambahan : wheezing (-), wheezing (-),
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Vokal Resonansi : Normal Normal
Jantung :
Irama : Ireguler
 Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A1 <A2 A2 > P2
Bunyi jantung tambahan: Tidak ada
Bising jantung : Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Pergerakan : Simetris
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulator : Tidak ada kelainan
Palpasi
Sela iga : Kanan =Tidak melebar, tidak menyempit
Kiri = Tidak melebar, tidak menyempit
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Vocal Fremitus : normal, kanan = kiri

Perkusi Kanan kiri

Perkusi perbandingan : Sonor Sonor
Batas bawah : Vertebra Th. X Vertebra Th. XI
Peranjakan : Satu sela iga Satu sela iga
Auskultasi :
Suara pernafasan : Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (-), Wheezing (-),
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Vokal resonance : Normal Normal
e. Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk : Datar
- Auskultasi :
Bising usus : (+), normal
 Bruit : Tidak ada
- Perkusi :
Suara perkusi : Timpani
Asites : Tidak ada
Pekak samping :-
Pekak pindah :-
Fluid wave :-
Palpasi :
Dinding perut : Lembut
Nyeri tekan lokal : Tidak ada
Nyeri tekan difus : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
Defance Muskuler : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Besar :-
Konsistensi :-
Permukaan :-
Tepi :-
Nyeri tekan :-
Lien : Tidak teraba
Pembesaran :-
Konsistensi :-
Permukaan :-
Incissura :-
Nyeri tekan :-
Tumor/massa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, Nyeri tekan: -/-
Ballotement ginjal -/-
f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-

g. Lipat paha :
Inspeksi : Tumor : Tidak ada
 Kel.getah bening : Tidak ada kelainan
Hernia : Tidak ada
Palpasi : Tumor : Tidak ada
Kel. Getah bening : Tidak teraba
Hernia : Tidak ada
Pulsasi A. femoralis : Tidak ada kelainan
Auskultasi : A. femoralis : Tidak ada kelainan

h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan

j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

k. Extremitas (anggota gerak) : Atas Bawah

Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan / Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak terbatas / Tidak terbatas
Kulit : Tidak ada kelainan / Tidak ada kelainan
Otot : Tidak ada kelainan / Tidak ada kelainan
Edema : Tidak ada / Tidak ada
Liver nail : Tidak ada / Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada
Palmar eritem : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada / Tidak ada
Tumor : Tidak ada / Tidak ada

Edema
(pitting/non pitting) : Tidak ada / Tidak ada
Pulsasi arteri : A. Radialis(+/+) /A. Dorsalis pedis(+/+)

l. Sendi-sendi :
 Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
m. Neurologik :
Refleks fisiologik : - KPR : +/+
- APR : +/+
Refleks patologik : -/-
Rangsangan meningen :-
Sensorik : +/+

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
Hb : 16,6 g/dL
Lekosit : 9, 5 x 103 /uL
Eritrosit : 5,1 x 106/uL
Trombosit : 204.000 /uL
Hematokrit : 45,9 %
Hitung Jenis : Basofil 0,8%
Eosinofil 5,6 %
Segmen 58,3%
Limfosit 27 %
Monosit 8,3 %

ELEKTROLIT
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 3,6mmol/L
Klorida : 107 mmol/L
FUNGSI GINJAL
Kreatinin 0,6 mg/dl

LEMAK
Trigliserida 82 mg/dl
LDL Kolestrol 46 mg/dl

EKG
Interpretasi
1. Irama : Irregular, Atrial Fibrilasi
2. Heart Rate: 130 x/m
3. P wave: sulit dinilai
◦ Contour : -
◦ Configuration : -
◦ Duration : -
◦ Amplitude : -
5. PR Interval : sulit dinilai
6. QRS Complex :
◦ Duration : normal
◦ Axis : normal
◦ Configuration : Normal
7. ST Segment : tidak ada depresi maupun elevasi
8. T Wave: sulit dinilai
9. U Wave: -

VI. DIAGNOSIS KERJA

Atrial Fibrillation Rapid Ventricular Response
VII. DIAGNOSIS TAMBAHAN
Hipertensi Stage I + Hipokalemia

VIII. PENGOBATAN
NON-FARMAKOLOGI
- Tirah Baring
- O2 via nasal canul 2-5 l/m
- IVFD RL 500 cc/ 24 jam
FARMAKOLOGI

- Amiodarone : 5 mg/kgbb dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 1 mg/menit dalam 6

jam, kemudian 0,5 mg/menit dalam 18 jam via I.V. line
- Antikoagulasi ( warfarin) : 1 x 2 mg oral

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Penegakan Diagnosis
Evaluasi Klinis

Pada pasien ini termasuk ERHA IV

Klasifikasi FA berdasarkan waktu presentasi dan durasi :

 Klasifikasi dari ciri-ciri pasien:
a. FA sorangan (lone): tanpa penyakit struktur kardiovaskular dan usia di bawah
60 tahun
b. FA non-valvular: tidak terkait dengan penyakit rematik mitral, katup jantung
protese atau operasi perbaikan katup mitral
c. FA sekunder: akibat kondisi primer lain yang menjadi pemicu FA, seperti
infark miokard akut, bedah jantung, perikarditis, miokarditis, hipertiroidisme,
emboli paru, pneumonia atau penyakit paru akut lainnya.
FA valvular : FA sekunder yang berkaitan dengan penyakit katup

Klasifikasi berdasarkan kecepatan laju respon ventrikel (interval RR):

a. FA dengan respon ventrikel cepat

Laju ventrikel >100x/menit
b. FA dengan respon ventrikel normal
Laju ventrikel 60-100x/menit
c. FA dengan respon ventrikel lambat
Laju ventrikel <60x/menit
Total skor CHA2-DS2-VASc pada pasien ini : 5

Penaksiran Risiko Perdarahan

Pada pasien ini total score HASBLED : 2