BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA / FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

JENDERAL ACHMADYANI
CIMAHI
Nama Penderita : Ny. C Ruangan : IX No.Cat.Med : 294661
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 58 tahun Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat Keluarga : Paratang Kulon RT 1/7 Jambudipa Cisaru
Dikirim oleh : UGD Tgl. Dirawat : 26 Mei 2018 Jam : 18.30 WIB
Tgl. Diperiksa (Co. ass): 28 Mei 2018
Diagnosis / Diagnosis kerja : Diabetes Mellitus Tipe II + Gangren diabetik a/r dorsum
pedis dextra

A. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

KELUHAN UTAMA : Luka tidak sembuh

ANAMNESIS KHUSUS :
Luka yang tidak sembuh pada kaki dirasakan semakin membesar sejak 5 hari
yang lalu. Luka terdapat pada kaki sebelah kanan yang mula-mula berupa benjolan
sebesar uang logam 50 kemudian membesar menutupi seluruh punggung kaki,
berwarna kemerahan dengan tepi kehitaman dan terdapat lesi menonjol melingkar
dengan diameter lebih dari satu cm yang berisi cairan. Luka tidak disertai darah, bau
busuk dan nanah. Keluhan luka pertama kali diketahui 1 minggu yang lalu berupa
benjolan kemerahan yang terasa sakit dan pasien suka memijat lukanya. Keluhan
disertai demam selama 4 hari.
Keluhan didahului baal dan kesemutan pada kedua tangan dan kaki. Keluhan
juga disertai rasa lapar terus menerus sehingga pasien sering mengemil namun badan
tetap merasa lemas, rasa haus terus menerus sehingga pasien minum ± 3 liter/hari dan
buang air kecil ± 12 kali/hari. Keluhan rasa lapar terus menerus, rasa haus dan sering
buang air kecil pertama kali dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Pasien juga
merasakan berat badan turun sejak ± 2 tahun lalu yang diketahui dari pinggang celana
yang dirasakan longgar.
Pasien tidak merasakan adanya penglihatan kabur maupun hilangnya
penglihatan. Pasien juga tidak disertai bengkak pada kedua kelopak mata terutama
pada pagi hari yang kemudian menghilang pada sore hari. Keluhan juga tidak disertai
dengan sesak nafas saat beraktifitas, nyeri dada dan bengkak pada kedua tungkai.
Pasien tidak mengetahui memiliki penyakit kencing manis sehingga kencing
manis pasien tidak terkontrol, tetapi pasien mengaku memiliki riwayat hiperlipidemia.

1
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi cemilan seperti biskuit, kue basah, dan
gorengan. Pasien jarang berolahraga. Pasien mengaku tidak ada riwayat kencing
manis pada keluarganya. Pasien sudah mencoba mengobati keluhan dengan
mengoleskan salep pada luka namun tidak ada perbaikan dan pasien sudah berobat 2x
ke pengobatan alternatif untuk keluhan saat ini namun keluhan dirasakan belum
membaik.

2
a. Keluhan keadaaan umum Muntah-muntah : Tidak ada
Panas badan : Tidak ada Diare : Tidak ada
Tidur : Menggunakan 1 Obstipasi : Tidak Ada
Tenesmi ad ani : Tidak ada
bantal
Perubahan dlm b.a.b : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Perubahan dlm b.a.k : Ada, menjadi
Ikterus : Tidak ada
Haus : Ada sering
Nafsu makan : Ada (Meningkat) Perubahan dlm haid : Tidak ada
Berat badan : Ada (Menurun)
f. Keluhan tangan dan kaki
b. Keluhan organ kepala Rasa kaku : Tidak ada
Penglihatan : Tidak ada Rasa lelah : Tidak ada
Hidung : Tidak ada Nyeri otot/sendi : Tidak ada
Lidah : Tidak ada Kesemutan/baal-baal: Ada
Gangguan menelan : Tidak ada Patah tulang : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada
Mulut : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
Gigi : Tidak ada Luka/bekas luka : Ada, sejak 1
Suara : Tidak ada
minggu
Bengkak : Tidak ada
c. Keluhan organ di leher
Rasa sesak di leher : Tidak ada
g. Keluhan-keluhan lain
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Kulit : Tidak ada
Ketiak : Tidak ada
d. Keluhan organ di thorax
Keluhan kel. limfe : Tidak ada
Sesak napas : Tidak ada
Keluhan kel. Endokrin ;
Nyeri dada : Tidak ada
Haid : Tidak ada
Napas berbunyi : Tidak ada
D.M : Ada
Batuk : Tidak ada
Tiroid : Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada
lain-lain : Tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN
e. Keluhan organ di perut
a. Gizi : kualitas : cukup
Nyeri lokal : Tidak ada
kwantitas : banyak
Nyeri tekan : Tidak ada
b. Penyakit menular : Tidak ada
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
c. Penyakit turunan : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
d. Ketagihan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
e. Penyakit venerik : Tidak ada
b.a.b : Tidak ada
haid : Tidak ada
Perasaan tumor perut : Tidak ada

3
 B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Composmentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakitnya : Sakit sedang
Pergerakan : Terbatas
Tidur : Telentang dengan satu bantal
Tinggi badan : 157 cm
Berat Badan : 60 kg (IMT24,29)
Bentuk badan : Piknikus
Keadaan gizi : Cukup
Gizi kulit : Cukup
Gizi otot : Cukup
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Turgor kembali cepat

b. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah kanan : 110/70 mmHg
Tekanan darah kiri : 110/70 mmHg
Nadi kanan : 88x/menit, regular, equal, isi cukup
Nadi kiri : 88x/menit, regular, equal, isi cukup
Suhu : 36,6C
Sianosis : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada

c. Keadaan pernafasan
Tipe : Thorakoabdominal
Frekwensi : 20 x/ menit
Corak : normal
Hawa/bau napas : Fetor diabetikum (-)
Bunyi nafas : Tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala
1. Tengkorak
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata
Letak : Simetris
Kelopak Mata : Edema palpebra -/-
Kornea : Jernih
Refleks Kornea :+/+

4
 Pupil : Simetris, bulat, isokor
Reaksi Konvergensi :+/+
Lensa mata : Jernih +/+
Sklera : Ikterik -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
Iris : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Normal ke segala arah
Reaksi Cahaya : Direk + / +, Indirek +/+
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan
5. Hidung
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Sumbatan : Tidak ada
Ingus : Tidak ada
6. Bibir
Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada
Stomatitis angularis : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada
7. Gigi dan gusi
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
Gusi : tidak ada kelainan
8. Lidah
- Besar : Normal
- Bentuk : Tidak ada kelainan
- Pergerakan : Tidak ada kelainan
- Permukaan : Basah
9. Rongga Mulut
- Hiperemis : Tidak ada
- Lichen : Tidak ada
- Aphtea : Tidak ada
- Bercak : Tidak ada
10.Rongga leher
- Selaput lendir : Tidak ada kelainan
- Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
- Tonsil : T1 – T1 tenang
b. Leher
-Inspeksi
Trachea : Tidak ada deviasi
Kelenjar Tiroid : Tidak terlihat pembesaran

5
 Pembesaran vena : Tidak ada
Pulsasi vena leher : Tidak ada
-Palpasi
· Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar
· Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
· Tumor : Tidak ada
· Otot leher : Tidak ada kelainan
· Kaku kuduk : Tidak ada
· Tekanan vena jugular : 5 + 2 cm H2O
· Hepato Jugular refluks : Negatif
c. Ketiak
-Inspeksi
· Rambut ketiak : Tidak ada kelainan
· Tumor : Tidak ada
-Palpasi
· Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar
· Tumor : Tidak ada
d. Pemeriksaan thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
- Bentuk umum : Simetris
- Sela iga : Tidak melebar ,tidak menyempit
- Sudut epigastrium : <90
- Ø Frontal & Sagital : Ø Frontal < Ø Sagital
- Pergerakan : Simetris
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
- Ictus cordis : Tidak terlihat
- Pulsasi lain : Tidak ada
- Pelebaran vena : Tidak ada

2. Palpasi
- Kulit : Tidak ada kelaian
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Mammae : Tidak ada kelainan
- Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit
- Paru kanan kiri
Pergerakan : Simetris
Vocal fremitus : normal normal
- Ictus cordis : Teraba
· Lokalisasi : ICS V linea midclavicularis sinistra
· Intensitas : Normal, punctum maximum
· Pelebaran : Tidak ada
· Thrill : Tidak ada
3. Perkusi

6
 - Paru kanan kiri
· Suara perkusi : Sonor Sonor
· Batas paru hepar : ICS VI linea midclavicularis dextra
· Peranjakan : 1 sela iga
- Jantung
Batas Kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
4. Auskultasi
- Paru-paru Kanan Kiri
Suara pernafasan pokok : Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing - Wheezing -
Ronkhi - Ronkhi-
Vocal resonansi : Normal Normal
- Jantung
· Irama : Regular
· bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A1 < A2 A2>P2
· Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
· Bising jantung : Tidak ada
· Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang
1. Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Pergerakan : Simetris
- Kulit : tidak ada kelainan
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
2. Palpasi kanan kiri
- Muskulatur : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Sela iga : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Vocal fremitus : normal normal
3. Perkusi kanan kiri
- Perkusi : Sonor Sonor
- Batas bawah : vertebra Th. X vertebra Th. XI
- Peranjakan : 1 sela iga
4. Auskultasi kanan kiri
- Suara pernapasan : Vesikuler Vesikuler
- Suara tambahan : Wheezing - wheezing -
Ronkhi - Ronkhi -
- Vocal resonansi : normal normal

e. Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk : Datar

7
 Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Kulit : Tidak ada kelainan
Umbilikus : menjorok kedalam
Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
Venektasi : Tidak ada
2. Auskultasi
- Bising usus : Ada, normal (+)
- Bruit : Tidak ada
- Lain – lain : Tidak ada kelainan
3. Perkusi
Suara perkusi : Tympani
Ascites : Tidak ada
Pekak samping :-
Pekak pindah :-
Fluid wave :-
4. Palpasi
- Dinding perut : Lembut
- Nyeri tekan lokal : Tidak ada
- Nyeri tekan difus : Tidak ada
- Nyeri lepas : Tidak ada
- Defance musculair : Tidak ada
- Hepar :
· Besar : Tidak
teraba
· Konsistensi :-
· Permukaan :-
· Tepi :-
· Nyeri tekan :-
- Lien :Tidak teraba, Ruang Traube kosong
· Pembesaran : -
· Kosistensi : -
· Permukaan : -
· Insisura : -
· Nyeri tekan : -
- Tumor/massa : Tidak teraba
- Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal: -/-
f. CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri ketok -/ -
g. Lipat paha
1. Inspeksi
- Tumor : Tidak ada
- Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaran
- Hernia : Tidak ada
2. Palpasi
- Tumor : Tidak ada
- Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaran

8
 - Hernia : Tidak ada
- Pulsasi A. Femoralis : Tidak ada
3. Auskultasi
- A. Femoralis : Ada
h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Sacrum : Tidak ada kelainan
j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Ekstremitas ( anggota gerak ) atas bawah
1. Inspeksi
- Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada
kelainan
- Pergerakan : Tidak ada kelainan Tidak ada
kelainan
- Kulit : Tidak ada kelainan Gangren a/r
dorsum pedis
dextra ukuran
15x5 cm, pus (-),
darah (-), Bau (-),
hiperpigmentasi
(+), eritem (+),
dengan bulla
ditengahnya,
edema (+), NT (+)

- Otot – otot : Tidak ada kelainan Tidak ada

kelainan
- Edema : Tidak ada Tidak ada
- Clubbing finger : Tidak ada
- Palmar eritem : Tidak ada
2. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
Tumor : Tidak ada Tidak ada
Edema : Tidak ada Tidak ada
Pulsasi arteri : A.Radialis+/+ A.dorsalis pedis -/+

l. Sendi-sendi
Inspeksi
- Kelainan bentuk : Tidak ada
- Tanda radang : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada kelainan

9
 Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak Ada
- Fluktuasi : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada kelainan

m. Neurologik
Refleks fisiologis
KPR : +/+
APR : +/+
Refleks patologis : -/-
Rangsang meningen : Tidak ada
Sensorik :+/+
Motorik : 5 5
4 5

10
 B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Darah Rutin
- Hb : 12,3 gr%
- Leukosit : 29.500 /uL
- Eritrosit : 5,0 x 106/uL
- Hematokrit : 39,6 %
- Trombosit : 230.000/mm3
· Basofil : 0,4 %
· Eosinofil :0%
· Batang :6%
· Neutrofil Segmen : 92,9 %
· Limfosit : 2,8 %
· Monosit : 3,9 %

b. Urine Rutin
Warna : Kuning
Kekeruhan : Jernih
Bau : Amonia
BJ : 1,018
Reaksi : Asam
Albumin :-
Reduksi : ++
Urobilin :-
Bilirubin :-
Sedimen
Leukosit : 2-3/Lp
Eritrosit : 0-1/Lp

- RESUME
Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan :
Seorang perempuan berusia 58 tahun datang dengan keluhan Luka yang
tidak sembuh pada kaki dirasakan sejak ± 1 minggu yang lalu. Luka terdapat pada
kaki sebelah kanan, luka mula-mula numuler dan membesar seperti telapak tangan
dasar eritem dengan tepi hiperpigmentasi dan terdapat bulla diatasnya yang tidak
disertai darah, bau busuk dan pus. Keluhan luka pertama kali diketahui 1 minggu
yang lalu berupa benjolan kemerahan yang terasa sakit dan pasien suka memijat
lukanya. Keluhan disertai demam selama 4 hari.
Keluhan didahului baal dan kesemutan pada kedua tangan dan kaki.
Keluhan juga disertai polifagi, polidipsi dan poliuri. Keluhan polifagi, polidipsi

11
dan poliuri pertama kali dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Pasien juga
merasakan berat badan turun sejak ± 2 tahun lalu yang diketahui dari pinggang
celana yang dirasakan longgar.
Pasien tidak merasakan adanya penglihatan kabur maupun hilangnya
penglihatan. Pasien juga tidak disertai edema pada kedua palpebra terutama pada
pagi hari yang kemudian menghilang pada sore hari. Keluhan juga tidak disertai
dengan sesak nafas saat beraktifitas, nyeri dada dan edema pada kedua tungkai.
Pasien tidak mengetahui memiliki penyakit kencing manis sehingga
kencing manis pasien tidak terkontrol, tetapi pasien mengaku memiliki riwayat
hiperlipidemia. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi cemilan seperti biskuit,
kue basah, dan gorengan. Pasien jarang berolahraga. Pasien mengaku tidak ada
riwayat kencing manis pada keluarganya. Pasien sudah mencoba mengobati
keluhan dengan mengoleskan salep pada luka namun tidak ada perbaikan dan
pasien sudah berobat 2x ke pengobatan alternatif untuk keluhan saat ini namun
keluhan dirasakan belum membaik.
Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut didapatkan:
Keadaan umum : Kesadaran : Composmentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Vital sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x / menit reguler, equal, isi cukup.
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,6 oC
Sianosis : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada

Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut didapatkan :

Kepala :konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Fetor diabetikum (-)
Leher :Tidak ada kelainan
Thorak : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo: VBS normal kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : Batas jantung tidak melebar, BJ S1 S2 murni regular
Abdomen : Datar,soepel,BU (+) normal
Hepar dan lien tidak teraba, ruang traube kosong

12
Ekstremitas : Gangren (+/-) a/r dorsum pedis dextra ukuran 15x5 cm, pus (-),
darah (-), Bau (-), hiperpigmentasi (+), eritem (+), dengan bulla
ditengahnya, edema (+), NT (+)
Pem. Lab : Darah: Leukositosis, neutrofilia
Urine : Reduksi ++

IV. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diabetes Mellitus Tipe II + gangren diabetik a/r dorsum pedis dextra

V. DIAGNOSIS KERJA
Diabetes Mellitus Tipe II + gangren diabetik a/r dorsum pedis dextra

VI. USUL PEMERIKSAAN

1. Darah rutin
2. Urin rutin
3. Gula darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah 2 jam pp
4. Ureum & kreatinin
5. Foto pedis dextra
6. Kultur bakteri dan tes sensitasi

VII. PENGOBATAN
Non-Farmakologi :
1. Istirahat
2. Edukasi tentang penyakit Diabetes Mellitus
3. Diet DM
Kebutuhan kalori = berat badan ideal x 30
=((TB-100) – 10% (TB-100)) x 25
=((157-100) – 10% (157-100)) x 25
= (57 – 5,7) x 25
= 1282,5 kkal
4. Konsul ke bagian ortopedi

13
 Farmakologi :
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2. Ceftriaxon 2x1 gr i.v.
3. Metronidazol 3x500 mg iv
4. Metformin tab 3 x 500 mg p.o.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam

14