PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAROWATU UTARA
JL. YosSudarso, No........, Telp. ......…, Email :pkmrarowatuutara@gmail.comKodePos (93771)
ANEKA MARGA

INFORM CHOICES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Tlp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang

tua/suami/istri/anak/wali dari :

Nama :

Umur

Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

berupa…………………………dan memiilih tindakan…………………………………dengan
alasan...................................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan , telah saya menegrti segala hal yang berhubngan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan

Aneka Marga,……………..

Dokter/pelaksana yang membuat pernyataan

( ) ( )