LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Ny.y Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 44 thn Ruang Rawat : IGD Bedah
Register : 897057
Diagnosa medik : Tumor mammae
Datang Ke RS Tanggal : 14/10/2019 Pukul : 12:00
Tanggal Pengkajian : 14/10/2019 Pukul :12:30
Sumber Informasi : √ Pasien √ Keluarga Lainnya : Istri Klien
Cara Datang
√ sendiri Rujukan Lainnya :

Transportasi ke IGD
Ambulance √ Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya : terpasang drain
Terpasangan kateter

Keluhan Utama (KU) : nyeri

Riwayat KU :

PENGKAJIAN PRIMER
 Masaalah / DX
Intervensi keperawatan
Pengkajian Keperawatan keperawatan

A. Airway Memasang Semi – Rigid

√ Bebas Akltual Cervikal, Collar, Head
Tidak Bebas Strap/support
Palatum Mole jatuh Resiko Membersihkan jalan napas
Sputum (lendir) Memberikan Posisi Nyaman /
Darah Bersihan Jalan tidak Semi Fowler
Spasme efektif Mengajarkan teknik batuk efektif
Benda asing Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal
Suara Nafas : Kriteria Objektif : Melakukan auskultasi paru
√ Normal secara periodik
N Stridor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain ( pembersihan mulut
dan hidung dengan
menggunakan kasa steril.)
B. Breathimg √ Aktual √
Mengogobservasi, irama dan
Pola nafas Resiko kedalaman suara nafas
Normal Pola nafas tidak Mengobservasi penggunaan otot
Apneu efektif bantu pernafasan
Bradipneu Menggunakan posisi semi
Orthopneu Kriteria objektif : fowler jika tidak ada kontra
√ Dyspneu  Mendemonstrasikan indikasi
 Takipneu batuk efektif dan √ Memeperhatikan
Frekuensi nafas : 26 x/Mnt suara nafas yang pengembangan dinding dada
SaO2 : 15 % bersih, tidak ada Melakukan fisioterfi dada jika
Bunyi Nafas : sianosis dan dyspneu tidak ada kontra indikasi
Vesikuler Stridor (mampu Memberikan bantuan
√ Wheezing Ronchi mengeluarkan pernafasan dengan bag Valve
Irama Nafras sputum, mampu mask
Teratur √ Tidak Teratur bernafas dg mudah, Kolaborasi : intubasi
Penggunaan Atot bantu nafas tidakada pursed lips) √ Kolaborasi : Pemberian O2
Retrasksi dada  Menunjukkan jalan
Cuping hidung nafas yang paten √ Pemeriksaan AGD
√
Jenis pernafasan (klien tidak merasa
√ Pernapasan dada tercekik, irama nafas,
Pernafasan perut frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
C. Circulation : ( ) aktual Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat √ Dingin ( ) Resiko warna kulit
Pucat Ya √ Tidak Gangguan perfusi Mengawasi adanya perubahan
Cianosis : Ya √ Tidak jaringan perifer kesadaran mengukur tanda –
Pengisian Kapiler tanda vital
√ < 2 detik >2 detik ( ) aktual Memonotor perubahan turgor,
Nadi : √ Teraba Tidak ( ) resiko mukosa dan capillary refiil
Teraba Penurunan CO time
Frekuensi : 80 x/ menit ( ) aktual Mengobservasi adanya tanda-
Irama : (√ ) Reguler ( ) Irreguler ( ) Resiko tanda edema paru : dispneu dan
Kekuatan : ( √ ) Kuat ( ) Lemah Defesit volume cairan ronkhi.
Tekanan Darah: 110/70 mmHg tubuh Mengkaji kekuatan nadi prifer
Adanya riwayat kehilangan cairan Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
dalam jumlah besar : Memonitor intake-output
Pendarahan : ( ) Ya ( √ ) tidak cairan setiap jam : pasang
Jika ya cc kateter dll.
Lokasi pendarahan : Mengoservasi balans cairan
Kelembaban kulit : Mengawasi adanya edema
( √ ) lembab ( ) Kering perifer
Turgor : ( √ ) normal ( ) Kurang Mengobservasi adanya urine
Edema : ( ) Ya ( √ ) tidak output < 30 ml/jam dan
Output urine : - ml/jam peningkatan BJ urine
Luas luka bakar : - % Meninggikan daerah yang
Grade : - cedera jika tidak ada kontra
Lain-lain : indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
 perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain
D. Disabiliti / Disentegrity ( ) Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Tingkat kesadaran ( ) Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Nilai GCS 15 tanda peningkatan TIK (
Pada dewasa , E 4 M6 V5 Gangguan perfusi penurunan kesadaran, HPT,
Pada anak A V P U jaringan serebral Bradikardi, sakit kepala,
Pupil : Normal Kriteria objektif : muntah, pupil edema & palsi
Respon cahaya + /- N. cranial VI )
Ukuran pupil : Meninggikan kepala 15-30 bila
( √ ) Isokor ( )Anisokor tidak ada kontra indikasi
Diameter : Mengobservasi kecukupan
O 1 mm O 2 mm cairan
3 mm O 4 mm Kolaborasi
Penilaian ekstremitas Pemberian oksigen
Sensorik : ( √ ) Ya ( ) Tidak Pemasangan infuse
Motorik : ( √ ) Ya ( ) Tidak Intubasi ( GCS < 8 )
Kekuatan otot :
 5 5 Memonitor hasil AGD dan
5 5 laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain – lain
E. Exposure ( √ ) Nyeri ( √ ) Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya trauma pada daerah : Kreteria objektif : gunakan pendekatan PQRST.
( ) Ya ( √ ) Tidak  Mampu mengontrol ( √ ) Mengajarkan tehnik relaksasi
Ada jejas/luka pada daerah : nyeri (tahu penyebab ( √ ) Membatasi aktifitas yang
( ) Ya ( √ ) Tidak nyeri, mampu meningkatkan intensitas nyeri
- Ukuran luka :- menggunakan tehnik ( √ ) Kolaborasi untuk pemberian
- Kedalaman luka : - nonfarmakologi terapi :
Keluhan nyeri: (√ ) Ya ( ) Tidak untuk mengurangi (√ ) analgetik
Pengkajian nyeri : nyeri, mencari ( ) oksigen
P : bila bergerak bantuan) ( √ ) infus
Q : tertusuk-tusuk  Melaporkan bahwa ( ) perekaman EKG
R : abdomen nyeri berkurang
S : skala 5 (sedang) dengan
T : hilang tibul menggunakan
EKG : - manajemen nyeri
 Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam
rentang normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur
F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) Aktual ( ) Mengobservasi TTV, kesadaran,
Suhu : 36,5 0C ( ) Resiko saturasi, oksigenasi.
Riwayat pemakaian obat : ( )Membuka pakaian (menjaga
Riwayat penyakit : ( ) Hipertermia privasi)
( ) Metabolic ( ) Hipotermia ( )Melakukan penurunan suhu
( ) Dapak tindakan medis tubuh; kompres
(iatrogenic) Kriteria objektif : dingin/evaporasi/selimut
( ) Pemberian cairan infuse yang pendingin (cooling blanket)
terlalu dingin ( )Mencukupi kebutuhan cairan/oral
( ) pemberian transfuse darah yang ( )Memberikan antipiretik
masih dingin ( )Melindungi pasien lingkungan yg
( ) Hipoglikemia dingin
( ) Membuka semua pakaian pasien
yg basah
( ) Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1 C/Jam)
dengan selimut tebal/warm
blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/ menggaruk kulit yg
melepuh
( ) Melakukan gastric lavage dengan
air hangat
( ) Menyiapkan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
√ Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
2. Riwayat Alergi
√ Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
√ Tidak Ya
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
√ Tidak Ya :
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam: 07.00 wita Jenis : nasi ikan,, sayur
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Nyeri perut mencul secara tiba-tiba
7. Pengkajian fisik :
1. Kepala :
a. Inspeksi :
1) Bentuk Kepala : bulat
2) Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri dan kanan
3) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : rambut panjang dan hitam
b. Palpasi
Massa : tidak ada massa
Nyeri Tekan : tidak ada nyeri takan
c. Keluhan yang berhubungan
Pusing / sakit kepala : tidak ada
2. Wajah
Ekspresi wajah klien meringis
2. Hidung
Terpasang NGT
3. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi:
Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar limfe : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
Vena jugelaris : tidak teraba pembesaran vena jugularis
4. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada : normal
Retraksi : -
b. Palpasi :
Nyeri tekan : nyeri takan pada dada sebelah kiri
Massa tumor : tidak ada masa tau tumor
Taktil fremitus : -
c. Auskultasi :
Suara pernafasan : Pernapasan dangkal
Suara tambahan : ronchy
d. Perkusi
Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 kanan
Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
5. Abdomen :
a. Inspeksi :
Terdapat luka post op laparatomi
Terpasang drain
 b. Auskultasi :
Perilstatik : peristaltik usus 6 x/menit
c. Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas Tympani pada kiri atas
kanan bawah
d. Palpasi :
Ada nyeri tekan pada abdomen
Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Tidak ada nyeri tekan
6. Ekstrmitas
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi
 Tampak simetris kiri dan kanan.
 Tidak tampak atrofi.
 Tidak tampak adanya tremor.
 Tangan kanan terpasang infus dengan cairan Natrium Clorida 0.9%
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan.
 Teraba dingin
a. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
 simetris kiri dan kanan
 Tidak ada trauma pada kaki
 Tidak tremor/atrophi.
 Capillary refiil 2 detik
Palpasi :.
 Tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia: terpasang kateter
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan

√ Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang :

a. Laboratorium
nilai normal dan
Pemeriksaan Hasil
satuan
Waktu bekuan 7,00 4-10 menit

Waktu
3,00 1-7 menit
perdarahan

PT 10,3 10-14 detik

INR 0,99 -

APTT 24,8 22,0-30,0 detik

GDS 69 140 mg/dl

Ureum 11 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,45 L (< 1,3), P(< 1,1)

SGOT 14 <38 ul

SGPT 22 <41 ul

albumin 3,3 3,5-5,0 mg/dl

HBs Ag (ICT) Non reactive Non reactive

 ANTI hcv
Non reactive Non reactive
(ICT)

Natrium 138 136-145 mmol/l

Kalium 3,5 3,5-5,1 mmol/l

Klorida 102 97-111 mmol/l

WBC 16,7 4,0-10,0 [10ˆ3/ul]

RBC 4,14 4,00-6,00 [10ˆ6/ul]

HGB 11,71 12-16 g/dl

HCT 34,91 37-48 %

MCV 64 80-97 fl

MCH 28,1 26,5-33,5 pg

MCHC 33,4 31,5-35,0 g/dl

PLT 262 150-400[10ˆ3/ul]

a. USG
USG Abdomen
Tanggal 8 juli 2015
Hasil :
- Hepar : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal,tidak tampak
dilatasi bile duct intra/ ekstrahepatik, dan tidak tampak SOLtidak ada
tanda-tanda laserasi pada daerah yang terscen
- GB : dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak echo
batu/mass
- Lien : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal,
Tidak tampak SOL tidak tampak tanda-tanda laserasi pada daerah yang
terscen
- Kedua ginjal : ukuran dan echo corticomedulla dalam batas normal. tidak
tampak dilatasi PCS, tidak tampak echo batu/mass
- VU : dinding tidak menebal, mukosa reguler tidak tampak echo
batu/mass
 - Tampak echo cairan bebaspada hepatorenal, lumbal kanan dan
perivesicaurinaria
- tampak dilatasi loop-loop usus saat ini
11. Refleks kasus dan Evaluasi diri
Klien pernah dirawat dirumah sakit sinjai sebelumnya
12. Terapi
1. Cairan Nacl 0,9%
2. Oksigen masker non rebriting
3. Metronidazole 500 mg/8 jam/iv
4. Ceftazidine 1 gr/12 jam/iv
5. Ranitidin 50 mg/8 jam/iv
6. Ketorolak 30 mg/8 jam/iv