POMR

Initial Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Education
Identitas: - Laki-laki 62 - BAB cair 1. GEA ec - DL - MRS Tanda tanda vital. Menjelaskan
Nama: Tn. S tahun. - Nausea bakteri - GDA - Diet rendah serat. kepada keluarga
Usia: 62 th - mencret 4x - Letargis dd ec virus - SE - RL 1500cc/24 jam Keluhan utama. pasien tentang :
Pekerjaan: swasta - Mual - Abdominal pain - Feses lengkap 21 tpm
Alamat: Bagong ginayan - Lemah badan - Febris - Inj. Ondansetron Tanda tanda Keadaan / Kondisi
Agama : Islam - Nyeri perut - BU meningkat 3x8 mg bolus dehidrasi yang dialami oleh
Suku : Jawa - Panas badan - Akral dingin, - Inj. Omeprazole pasien.
BB= 87 kg - Riwayat HT basah 2x40mg bolus Intensitas dan
TB= 165 cm tidak terkontrol - Inj. Santagesik konsistensi BAB Jenis pemeriksaan
-BU Meningkat 2x1amp yang akan
Anamnesis: - Akral dingin, - Inj. Ceftriaxon dilakukan kepada
KU: mencret basah 2x1amp pasien.
RPS:
-Pasien datang ke IGD Terapi yang
RSU Haji Surabaya diberikan kepada
dengan keluhan pasien.
mencret sejak malam
SMRS. 2. HT stage I - P.o. captopril Prognosis dan
- BAB tidak ada darah -riwayat HT 2x12,5mg komplikasi yang
dan lendir. -TD 140/80 mungkin dialami
- Pasien BAB sebanyak mmHg oleh pasien.
4 kali, sekali BAB
sebanyak kira kira 1 Pentingnya
gelas aqua. menjaga sanitasi
- Konsistensi diare cair lingkungan hidup
ada ampas sedikit yang bersih dan
- Sebelum diare pasien sehat.
memakan bakso yang
dibeli di dekat tempat
kerja
- Pasien merasa mual
tapi tidak muntah
- Pasien kadang merasa
nyeri perut saat ingin
BAB
- Pasien tidak merasa
cepat haus
- Demam (-)
 RPD:
- HT (+) tidak
minum obat
- DM (-)
- Alergi (-)
RPK:
- Tidak ada
keluarga yang
mengalami
penyakit yang
sama
- DM (+)
- HT (+)
- Alergi (-)

RPSos:
- Pasien minum
air putih
sebanyak 1-2
liter dalam
sehari. Dengan
sumber air isi
ulang di depo isi
ulang
- Pola makan
pasien tidak
teratur
- Sanitasi tempat
tinggal pasien
bersih.
- Perokok (-)
Riwayat Pengobatan :
-

Pem. Fisik:
Kesan umum: tampak
sakit sedang
Kesadaran: CM, GCS
456
TTV:
- T: 38,3 C
 - TD: 140/80
- RR: 20x/menit
- N: 104x/menit

K/L
– Kepala ( wajah)
: Bentuk normal,
tidak ada tanda
trauma, sianosis
(-)
– Mata :
Konjungtiva
anemis (-), tidak
tampak cowong,
sklera ikterik (-).
– Hidung : dbn,
tidak ada
discharge
– Telinga: dbn,
tidak ada
discharge
– Mulut: bibir
tidak kering dan
gusi pucat (-).
lidah kotor (-)
– Leher :
pembesaran
KGB (-),
peningkatan
JVP (-)
– Thoraks:
– inspeksi 
:
Normoches
t,
Pergerakan
dinding
dada
simetris
– palpasi 
fremitus
 kanan dan
kiri simetris
– Perkusi 
Sonor
seluruh
lapang paru
– Auskultasi

vesikuler,
ronki -/-,
wheezing
-/-
– Cor :
– Inspeksi
Iktus cordis
tidak
tampak
– Palpasi
Thrill tidak
teraba
– Perkusi
Batas
jantung
dalam batas
normal.
– Auskultasi
S1- S2
tunggal
reguler,
murmur
(-), gallop
(-)
– Abdomen:
– Inspeksi 
flat
– Auskultasi
 bising
usus
meningkat
– Perkusi 
timpani,
 Shifting
dullness (-)
– Palpasi 
soepel,
nyeri tekan
(-)
– Ekstremitas:
Akral dingin,
basah, pucat ;
CRT <2 dtk,
edema (-) kulit
kering (-), turgor
kulit dbn