PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/YANMED/ …. / 2016 00 1/3
Ditetapkan,
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RS. Mitra Husada
PROSEDUR
OPERASIONAL 06 Januari 2016
dr. Elvani
NIK.AA01.07.2008
PENGERTIAN Catatan mengenai perawatan dan perkembangan kondisi
(catatan asuhan pelayanan medis) pasien rawat inap selama
mendapatkan perawatan di RS.Mitra Husada, sejak pasien
masuk rawat inap sampai dengan pasien keluar dari rumah
sakit. Mencakup keluhan pasien, hasil pemeriksaan, rencana
penatalaksanaan, instruksi, analisis dan evaluasi tatalaksana
yang diberikan kepada pasien termasuk hasil kolaborasi
terhadap pelayanan pasien.
TUJUAN 1. Sebagai catatan perkembangan kondisi pasien rawat inap
selama mendapatkan perawatan di RS. Mitra Husada.
2. Sebagai catatan mengenai tatalaksana yang diberikan
kepada pasien selama pasien dirawat inap beserta
evaluasinya.
3. Sebagai acuan untuk menghasilkan proses asuhan
pelayanan medis yang efektif, efisien, dan
berkesinambungan.
KEBIJAKAN Peraturan Direktur RS.Mitra Husada Nomor:
0138/SK/RSMH/1/2016 tentang Kebijakan Pemberian
Pelayanan Secara Terintegritas dan Terkoordinasi RS.Mitra
Husada.
PROSEDUR 1. Dokter, perawat, bidan, petugas/ahli gizi, farmasi,
fisioterapis, dan profesi/bagian lain yang terkait dalam
tatalaksana bagi pasien selama pasien di rawat inap, sejak
pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien keluar
dari RS melakukan pencatatannya di formulir catatan
terintegrasi.
2. Setiap lembar catatan terintegrasi diberi identitas pasien
(ditulis lengkap atau diberi label/stiker identitas), diisi
nama ruangan tempat pasien dirawat, dan diisi tanggal
pasien masuk rumah sakit oleh perawat di ruang
perawatan.
3. Setiap profesi yang menulis di catatan terintegrasi harus
menuliskan:
a) Tanggal dan jam penulisan pada kolom tanggal &
jam.
 PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/YANMED/ …. / 2016 00 2/3
b) Paraf dan nama petugas, serta profesi/bagiannya pada
kolom profesi/bagian setiap kali membuat catatan
pada catatan terintegrasi
4. Setiap profesi menulis dalam kolom catatan dengan
format SOAP.
5. Subjective (S) adalah keluhan yang dialami pasien atau
gejala yang ditemukan oleh petugas sesuai profesi/bagian
terkait. Contoh: demam, nyeri saat bak, perdarahan dari
luka operasi, dan lain-lain.
6. Objective (O) adalah hasil pemeriksaan yang ditemukan
sesuai pengkajian harian masing-masing profesi/bagian,
contoh: TD 120/80 mmHg, nyeri tekan epigastric (+),
turgor cukup, dan lain-lain. Hasil pemeriksaan
penunjang/diagnostik bermakna dapat dituliskan pada
bagian ini.
7. Assesment (A) adalah diagnosis dan atau hasil analisis
sesuai perkembangan harian pasien, termasuk hasil
tatalaksana yang telah diberikan kepada pasien, contoh :
Febris hari ke-3 ec viral infection hiponatremia dalam
koreksi, stres ulcer perbaikan, obesitas, dan lain-lain.
8. Plan (P) adalah target terukur penatalaksanaan pasien,
contoh : menurunkan suhu tubuh pasien menjadi 37,5 ˚C
dalam 24 jam, Leukosit pasien turun menjadi 10.000/uL
dalam 2x24 jam, Diet Rendah Garam 1700 kal, kekuatan
motorik naik menjadi skor 4 setelah 6x fisioterapi, dan
lain- lain.
9. Setiap profesi yang menulis di Catatan Terintegrasi harus
menuliskan nama jelas dan paraf di setiap akhir catatan
yang dituliskan pada kolom Nama dan Paraf Petugas.
10. Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat, nutrisi,
instruksi pemeriksaan penunjang, dan lain-lain), termasuk
instruksi pasca pembedahan /prosedur medis dituliskan
juga pada kolom catatan. Bila instruksi pasca
pembedahan/prosedur telah ditulis pada laporan
operasi/anestesi-sedasi.
11. Dokter yang memberikan instruksi secara verbal (via
telepon) dilakukan dengan prosedur “Read Back – Repeat
Back”.
12. Catatan terintegrasi didokumentasikan sebagai bagian dari
rekam medis pasien.

PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/YANMED/ …. / 2016 00 3/3

UNIT TERKAIT 1. Pelayanan Medis.
2. Keperawatan.
3. Gizi.
4. Farmasi.
5. Radiologi.
6. Laboratorium.
7. Fisioterapi.
8. Rekam Medis