Baur 1 November 2019 = etd 3h aoa Barepapa — at di Bawegagan Saya gang bertanda cen & bowah ini : ‘re Vina nda Samudra, 5. - Tempat ahic Batiegagar — tahir 1 St Apal 1992 JeaisFetacnin 2 ferempuan Ferdidikon 2 Sh Stotistita J Ramet, 1 A. Punui Gahayu Ter 98 No. 34 Sepinggan Baru, Bariepagan. ‘Nomor et pon email Tergan ii renyamaikan fermohonan Kepada Gapak , agar dapat mengthuti aterm ererinawn Salen Ranwat Negeri Sil, Remwrintah Kota Galirgagon Tahun Anggaron £012 dalam jpbatan Anatis Biokietie uric _yerja Serretaris Qaemba , Yaga Badan frencanaan Seeapgone eae: dan flageran, Fepala Sub Bilang ta dan fairest © Setegai baaa gerimkangan Bapak, beenea ini saya (ampirtan : i 1. Sumt tomaran Pda Fereas folio pergaric dengan tuusan ‘tangan sendiet imenggunakan ‘inta warna futam dan ditandatangani diatas moteral Ep 6.coo; dengan mencantumtan ama lengrap,, jens Fetorin, tempat dan tanggal Lakir , alamat lergmp, nomer telpen yang madah dihabungi ,ftama jabotan yong dilamar, KualifiFasi fendidikan yong dipersyarot Fan, unit erja Peremgatan yong dilamar dan alamat email pribadi yang abtif ; 2. Fotocopy Fart ingormasi aban dar fermloftoran SSCASH 2019 5 3. Cekak burei foto seigie dengan mempertinattan KT? dan fart inpormag: aan 5 4. Fotocopy Jatah tembkir dan transyrip witat yang ditegauisir cleh perqueuan trgg/ Sekolah yang wengeluanan ijetah scanyap satu emir 5 5. Sut Feterangan abreditasi Rrguruan Tinggi Vatam Negeri dan rogram Studi yang “femireditasi dalam Caden Armditas! Nasional Prguian Tinggi Neges (ean- Pr) fade Saat Heulusan masing -masng Sebangak satu lembwr ; 6. Surat fernyataan tentang sembitan Wal yang divubuli tandatargan datas tmateral Fy 6c 7. hs Foto Wwara bertstar betakang meron terbary wkuran 3x4 Sbanyak dua lembar 5 8. Fotocoy Kory tanda penduduk (e-rtp) yong asin beraku sebangak satu lento. “Pemigian Sarat (amaran ‘i dbuct,adayun seu data-data dan detunen yang saya berikan adatah enor. Agabila diternudian hari ditemukan yang tidak renar, mata saya SeMmeneriena _Fepususan fanitia membataltan Feikutsertaan / Felulusan saya pada seerA CPNS femerintah Fete Gourgapan Thun Anggaran zag. Atas ferhationnya, saya Sompairan terima asin . Hormat, saya, Vina (nda Samudma 5. Si