Nomor : FM-BDA.06.

01
FORM STATUS PELAKSANAAN DAN
Edisi/Revisi :0
PENGENDALIAN ANGGARAN PENELITIAN
BerlakuTanggal : 1 Juli 2014
DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Halaman : 1 dari 1
UPPM – PEM Akamigas

FORM STATUS PELAKSANAAN DAN PENGENDALIAN ANGGARAN PENELITIAN DAN

PENGABDIAN MASYARAKAT
UPPM – PEM Akamigas
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Arif Nurahman, ST, MT
Judul Penelitian/Pengabdian :
Anggaran :
No. Kegiatan Pagu Rencana Sisa
1. Bahan habis pakai Rp. Rp. Rp.

2. Analisa/Sewa Rp. Rp. Rp.

3. Perjalanan dinas Rp. Rp. Rp.

Total anggaran Rp. Rp. Rp.

Keterangan :
a. Bahan habis pakai :
b. Sewa peralatan : ......................................................................................................................
c. Perjalanan dinas (nama) :
1. Arif Nurrahman, ST, MT
d. Tempat/tujuan dinas : Surabaya
e. Hari/tgl dinas : Kamis-Jumat /21-22 November 2019
Jumlah hari : 2 hari
Mak. 1916.035.003.052.B.524111.RM
Dalam rangka konsultasi dan pengambilan hasil Analisa gas di Surabaya

Cepu, November 2019

Mengetahui, Pelaksana,
Kepala UPPM

(Dr. Dra. Pusparatu, M.T) (Arif Nurrahman, ST, MT.)

NIP.196603031994032001 NIP.

Menyetujui,
Wadir I

( Rachman Setiawan, S.T,M.Sc.,P.hD )

NIP. 19740315 200604 1 001
 Nomor : FM-BDA.06.01
FORM STATUS PELAKSANAAN DAN
Edisi/Revisi :0
PENGENDALIAN ANGGARAN PENELITIAN
BerlakuTanggal : 1 Juli 2014
DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Halaman : 1 dari 1
UPPM – PEM Akamigas

JUDUL RINCIAN BAHAN HABIS PAKAI

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.................................................................................................................

Harga
No. Bahan Material Jumlah Biaya (Rp)
Satuan (Rp)

1. Rp. Rp.

2. Rp. Rp.

3. Rp. Rp.

4. Rp. Rp.

5. Rp. Rp.

6. Rp. Rp.

7. Rp. Rp.

8. Rp. Rp.

9. Rp. Rp.

10. Rp. Rp.

TOTAL BIAYA BAHAN HABIS PAKAI Rp.

Cepu, . . . . . . . . . . . .2017
Mengetahui, Pelaksana,
Kepala UPPM

(.Dr.Dra Puspa Ratu,MT ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

NIP. 19660303 199403 2 001 NIP.