Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KARIER MELALUI PENINGKATAN KOMPETENSI
KEPALA SEKOLAH

Periode Penilaian : …………………….

Identitas Kepala Sekolah :
Nama : …………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan
Pengembangan Diri
a…….

b……..

Jumlah
2 Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a……….

b. ……..

Jumlah
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a……………

b……………

c……………

Jumlah