(KOP PERUSHAAN)

Bandung,
20..
Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Direktur Jendral Pembinaan

Hubungan Industrial dan Jaminan
Lampiran : Sosial Tenagakerja
Hal : Permohonan Pengesahan Di —
Peraturan Perusahaan (Baru) Jakarta

Dengan Hormat,
Sesuai dengan ketentuan Pasal 108 dan Pasal 112 Undang-Undang Nomor : 13
Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan pengesahan Peraturan Perusahaan dari perusahaan kami.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data dan persyaratan
/kelengkapan sebagai berikut :
1. Data-data ketenagakerjaan (lampiran I):
2. Surat Pernyataan Pimpinan Perusahaan (Lampiran II),
3. Berita Acara hasil pembahasan penyusunan Peraturan Perusahaan (Lampiran III):
4. Foto Copy Wajib Lapor Ketenagakerjaan (UU. No. 7 Tahun 1981):
5. Foto Copy Wajib Lapor Fasilitas Kesejahteraan Pekerja (Perda No. 6/2004).
6. Foto Copy SK Pengesahan dan Peraturan Perusahaan yang lama (untuk
pengesahanPeraturan Perusahaan Perpanjangan):
7. Foto Copy kwitansi pembayaran iuran Program BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Kesehatan
dan Program JSHK bulan terakhir,
8. Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) berkas,
Demikian mohon kiranya Peraturan Perusahaan yang kami ajukan ini mendapatkan
pengesahan sebagaimana mestinya.

PIMPINAN PERUSAHAAN

AGUS SUMARTONO
 DATA — DATA KETENAGAKERJAAN

1 Nama, Alamat, Nomor

Telpon Perusahaan dan
Kode Pos

Jenis Usaha, Sektor /

Subsektor

Status Permodalan - Swasta Nasional *)

- PMDN/ PMA / Joint Venture
- BUMN/ BUMD/ Yayasan/ Koperasi
- Perorangan
- Lain – lain (sebutkan)

Kantor Pusat/
Cabang Perusahaan

Jumlah Karyawan WNI WNA JUMLAH

(Berdasarkan Sistem
Pengupahan Laki-2 Wanita Laki-2 Wanita
a. Bulanan
b. Harian
c. Borongan

Jumlah

Jumlah Karyawan
(Berdasarkan Sistem
Hubungan Kerja)
- Untuk Waktu Tertentu
- Untuk Waktu Tidak
Tentu
Jumlah

*)Coret yang tidak perlu

7 Upah Pokok Karyawan Upah Terendah Upah Tertinggi Penerima Upah
Mayoritas
Rp. Jml. Kary Rp. Jml. Kary Rp. Jml. Kary
- Bulanan
- Harian
- Borongan
Tunjangan-tunjangan : Kary. Bulanan Kary. Harian Kary. Borongan
Min Max Min Max Min Max
a. Tunjangan Tetap
b. Tunjangan tidak
tetap
BPJS Sdh Sbg Peserta Blm Sbg Peserta Bdn Penyl
a. Ketenaga Kerjaan
b. Kesehatan

Koperasi Karyawan Ada/ Tdk Ada *)

Anggota APINDO Ya/ Tidak *)

Serikat Pekerja/ Buruh - Ada/ Tidak *)

- Nama SP/SB :
- Nomor Pencatatan :

LKS Bipartit Ada/ Tidak *)

14 Peraturan Perusahaan
yang Lama

Keterangan :
1. Dalam hal perusahaan tidak mengenal adanya komponen upah (Upah Pokok
ditambah Tunjangan) maka hanya kolom 7 (tujuh) yang di isi (Kolom 8 tidak di isi)
2. Pengisian upah untuk karyawan borongan , dimasukkan adalah penerimaan upah
terendah dan penerimaan upah tertinggi per hari dalam 3 (tiga) bulan terakhir.
3. *) Coret yang tidak perlu
Pimpinan Perusahaan

AGUS SUMARTONO
 .. (KOP PERUSAHAAN)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahaan :
Dengan ini menyatakan
1. Bahwa dalam proses pembuatan Peraturan Perusahaan ini telah dikonsultasikan
dengan pihak pekerja yang diwakili oleh Pengurus SP/masing-masing
Divisi/Bagian *) sebagaimana tercantum dalam Berita Acara terlampir.

2. Bahwa Perusahaan telah melaksanakan Ketentuan Upah Minimum yang berlaku

di Prov. Jawa Barat sejak bulan .....

3. Bahwa perusahaan telah mengikutsertakan para pekerja dalam Program

Jaminan Sosial :

No Program Jumlah TK Peserta Belum Badan

Penyelengara
1 Program BPJS
Ketenagakerjaan

2 Program JSHK
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, sebagai bahan
kelengkapanpengesahan Peraturan Perusahaan.

.
Bandung,
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

AGUS SUMARTONO
Pimp. Perusahaan
Keterangan :
*) Pilih salah satu yakni yang mewakili pekerja
Dalam penyusunan Peraturan Perusahaan.
 BERITA ACARA
HASIL PEMBAHASAN PENYUSUNAN PERATURAN PERUSAHAAN
Berdasarkan ketentuan Pasal 110 Undang-Undang Nomor : 13 Tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan, dalam rangka Penyusunan Peraturan Perusahaan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : .
I. PIHAK PENGUSAHA
Nama Pengusaha :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan
II. PIHAK WAKIL PEKERJA
1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pekerja
Dengan ini kedua belah pihak menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Perusahaan dalam menyusun materi Peraturan Perusahaan telah berkonsultasi dan
memperhatikan saran serta pertimbangan dari wakil Pekerja/Buruh,
2. Peraturan Perusahaan yang diajukan ke Kementrian Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Republik Indonesia sebagaimana terlampir telah disetujui/disepakati oleh pihak
perusahaan dan pekerja/buruh.
Demikian Berita Acara ini dibuat agar semua pihak yang berkepentingan maklum adanya.
Bandung,
PIHAK WAKIL PEKERJA/BURUH PIHAK PENGUSAHA
1. Nama :
Tanda Tangan : Materai 6000

2. Nama : ……………………………..
Tanda Tangan : Pim. Perusahaan
3. Nama :
Jabatan :
 SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Jabatan
Bersama ini menyatakan bahwa perusahaan PT. Anugerah Bangun Kencana
Mempunyai/Tidak mempunyai *) cabang

No Lokasi Cabang Jumlah Tenaga Kerja Keterangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

AGUS SUMARTONO
Pimp. Perusahaan

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu